Приложение N 3. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к перечню

УТВЕРЖДАЮ Руководитель (глава администрации) ____________________________________ (наименование органа исполнительной власти Кировской области (муниципального образования Кировской области) ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "___" _______________ 20___ года М.П.

                                     АКТ

                            обследования объекта,

       поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

в _______________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

Наименование объекта: ___________________________________________________

Собственник объекта: ____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте: ________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам: _____________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам: ____

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров)

Сумма нанесенного ущерба: _______________________________________________

Общая стоимость имущества, утраченного вследствие чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

Причина повреждения (разрушения) объекта: _______________________________

Заключение о возможности восстановления (возможности проживания): _______

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:
председатель комиссии
(должность)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
члены комиссии:
(должность)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
(должность)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)