Приложение N 8. Заключение об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций

Приложение N 8
к перечню

УТВЕРЖДАЮ Глава администрации ____________________________________ (наименование муниципального образования Кировской области) ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "___" _______________ 20___ года М.П.

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       об установлении факта проживания граждан в жилом помещении,

   находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем

    имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций

_________________________________________________________________________

  (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

            об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании __________________________, в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости.

        (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О, заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении: ______________________________________

                                             (Ф.И.О, заявителя)

установлен / не установлен (нужное подчеркнуть) на основании ____________

_________________________________________________________________________

               (указать, если факт проживания установлен)

            Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в  результате    чрезвычайной ситуации установлен / не установлен (нужное

подчеркнуть).

Председатель комиссии
(должность)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
Члены комиссии:
(должность)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)
(должность)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(дата)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                           (подпись, инициалы, фамилия)