Приложение N 4. Список граждан, находившихся в пункте временного размещения и питания для эвакуируемых граждан

Приложение N 4
к перечню

УТВЕРЖДАЮ Глава администрации ____________________________________ (наименование муниципального образования Кировской области) ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "___" _______________ 20___ года М.П.

                                    СПИСОК

             граждан, находившихся в пункте временного размещения

                      и питания для эвакуируемых граждан

_________________________________________________________________________

                       (адрес расположения пункта)

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина	Дата рождения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Адрес места жительства (регистрации)	Дата начала и окончания размещения и питания	Количество суток размещения и питания	Общая сумма расходов на размещение и питание (тыс. рублей)	Примечание

Заместитель главы

администрации муниципального образования

_____________________________ __________ ________________________________

(наименование муниципального   (подпись)       (инициалы, фамилия)

      Кировской области)

Руководитель пункта временного

размещения и питания

для эвакуируемых граждан

_____________________________ __________ ________________________________

(наименование муниципального   (подпись)       (инициалы, фамилия)

      Кировской области)