Приложение N 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение N 2
к Административному регламенту

В _______________________________________________________________________

     (полное   наименование   органа   исполнительной   власти   субъекта

Российской  Федерации,  уполномоченного  на  осуществление  регионального

государственного надзора в области технического состояния и  эксплуатации

самоходных машин и других видов  техники,  аттракционов  (далее  -  орган

                         гостехнадзора)

От ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес: __________________________________________________________________

                (адрес места проживания физического лица)

                               Заявление

     на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО)   самоходной   машины    и  других

видов техники (далее - машины): _________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код __________________ серия _____________________ номер ________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя _________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "_____" ____________ 20__ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: _____________________________________________________________________ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата осмотра: "____" _______ 20___ г. Время осмотра: _____________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_________________________________________________________________________

         (полное  наименование  органа  гостехнадзора  субъекта

                        Российской Федерации)

следующих действий    с   моими    персональными  данными  (персональными

данными недееспособного лица - субъекта  персональных  данных  (в  случае

если заявитель  является  законным  представителем):  обработка  (включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание, распространение  (в  том  числе

передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных  данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.  Контактная  информация  субъекта   персональных     данных для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

___________________ _________________________________

     (телефон)          (адрес электронной почты)

Подпись ______________________ __________________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата _______________________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество  (при  наличии),  сведения  о  доверенности,

                          контактный телефон)

_________________________________________________________________________

ТО машины провел: _________________________ _____________________________

                          (подпись)             (фамилия, инициалы)

/--\

|  | свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ____________

\--/ номер ____________;

/--\

|  | акт технического осмотра: серия ______________ номер ______________.

\--/

__________________________ ___________________ __________________________

      (должность)                (подпись)        (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "____" _____________ 20____ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ______________________ Подпись: __________________

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в ОИВ
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: Ленинградская область, ______________________________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ (только мотивированный отказ)