Приложение N 1. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение N 1
к Административному регламенту

В _______________________________________________________________________

     (полное   наименование   органа   исполнительной   власти   субъекта

Российской  Федерации,  уполномоченного  на  осуществление  регионального

государственного надзора в области технического состояния и  эксплуатации

самоходных машин и других видов  техники,  аттракционов  (далее  -  орган

гостехнадзора)

От _____________________________________________________________________,

 (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения

                          юридического лица)

индекс: _______________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения      юридического   лица,  либо  адрес     местонахождения его

обособленного подразделения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

                                 Заявление

 на технический осмотр самоходной  машины  и  других  видов техники

     Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной  машины  и  других

видов техники (далее - машины): _________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код __________________ серия ____________________ номер _________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя _________________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ____ от "___" ________ 20 __г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата осмотра: "____" _____________ 20____ г. Время осмотра: __________________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность,  наименование

  документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________ ____________ _____________________ ____________________

  (контактный      (подпись)     (фамилия, инициалы   (дата, месяц, год)

     телефон)                 руководителя организации)

С  обработкой  моих  персональных  данных

согласен:

"____" _________20__ г.                    Подпись

М.П.

ТО машины провел: __________________ ____________________________________

                       (подпись)             (фамилия, инициалы)

     По результатам ТО машины получено:

/--\

|  | свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ____________

\--/ номер ____________;

/--\

|  | акт технического осмотра: серия ______________ номер ______________.

\--/

__________________________ ___________________ __________________________

      (должность)                (подпись)        (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "____" _____________ 20____ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ______________________ Подпись: __________________

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в ОИВ
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: Ленинградская область, ______________________________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ (только мотивированный отказ)