Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 1
к Положению "О порядке размещения
и эксплуатации рекламных конструкций
и средств информационного оформления
на территории муниципального района
Уфимский район Республики Башкортостан"

Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"									(штамп регистрации Запроса)
Наименование заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)
ИНН Заявителя						КПП			ОГРН/ ОГРНИП
Код по ОКПО				Телефон					Электронная почта
Адрес юридический
Адрес почтовый
Ф.И.О. и должность руководителя
Реквизиты банка:
Наименование										город банка
ИНН					БИК					КПП
к/с							Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии со Сборником типовых стационарных рекламных конструкций Республики Башкортостан, согласованный Агентством по печати и средствам массовой информации Республики Башкортостан

Адрес установки:

АО

Район

Поселение

Деревня / поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Высота, м	Ширина, м	Количество сторон	Количество элементов	Площадь информационного поля, кв. м	Подсвет	Технологическая характеристика	Текст

Собственник земельного участка, здания или  иного  недвижимого  имущества

_________________________________________________________________________

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер		Дата заключения		Дата начала действия				Срок действия до
Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется конструкция					Дата		Регистрационный номер
						Кадастровый номер/ условный кадастровый номер

Представитель, действующий на основании доверенности

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия			Срок действия			Контактный телефон
Дата:		Подпись:				___________________________
						расшифровка подписи

                                                      МП

                  Оборотная сторона заявления

            на предоставление муниципальной услуги

 "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

_________________________________________________________________________

С "Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций на территории муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан" ознакомлен.

     Подтверждаю  свое согласие на использование моих персональных данных

в ходе рассмотрения данного заявления ___________________________________

                                       (подпись заявителя, расшифровка)

     Способ получения результата оказания муниципальной услуги:

     - в "Личный кабинет" на РПГУ в виде электронного документа;

     - в виде документа на бумажном носителе

_____________________________ ___________________________________________

     (подпись заявителя)            (Ф.И.О. заявителя, полностью)