Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации Сургутского района
от 26 сентября 2022 г. N 3744-нпа

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Ходатайство об установлении публичного сервитута
Департамент строительства и земельных отношений (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
полное наименование
сокращённое наименование
организационно-правовая форма
почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населённый пункт, улица, дом)
фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населённый пункт, улица, дом)
адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе заявителя:
фамилия
имя
отчество (при наличии)
адрес электронной почты
телефон
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьёй 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьёй 3.6 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"):
Испрашиваемый срок публичного сервитута ___________
Срок, в течение которого в соответствии с расчётом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нём объекта недвижимости в соответствии с их разрешённым использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств)
Обоснование необходимости установления публичного сервитута ______________
Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объёме, предусмотренном пунктом 2 настоящей формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подаётся с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) ____________________
Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута для реконструкции, капитального ремонта или эксплуатации указанного инженерного сооружения, реконструкции или капитального ремонта его участка (части) ______________________________________________________________________________
График проведения работ при осуществлении деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут, в случае установления публичного сервитута в отношении земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и не предоставленных гражданам или юридическим лицам __________________________________________________________
Реквизиты нормативных актов, определяющих порядок установления зон с особыми условиями использования территорий и содержание ограничений прав на земельные участки в границах таких зон в случае, если публичный сервитут устанавливается в целях размещения инженерного сооружения, требующего установления зон с особыми условиями использования территорий: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты					__________________________ (да/нет)
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления					__________________________ (да/нет)
Документы, прилагаемые к ходатайству:
подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьёй 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):			в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;
			на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в многофункциональном центре;
			на бумажном носителе в многофункциональном центре;
			на бумажном носителе посредством почтовой связи;
			путём направления на электронную почту
Подпись		Дата
______________ _____________________ (подпись)            (инициалы, фамилия)		____ _____________ _____ г.