Приложение 3

Приложение 3 к изменениям
в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска от 11.07.2016
N 808 "Об утверждении административного
регламента предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на строительство при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства, расположенных
на территории городского округа
Ханты-Мансийск Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры (за исключением
случаев, предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации,
иными федеральными законами)"

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"____" _______ 20___ года

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на ____________ месяца(ев).

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о разрешении на строительство

N п/п	Орган (организация), выдавший(ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа
2.1.

Приложение: _____________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ____________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
указывается один из перечисленных способов

Сведения о представителе
Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
реквизиты документа, удостоверяющего личность
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
полное наименование
основной государственный регистрационный номер
идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

_________________       ________________________________________________

     (подпись)               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)