Приложение 4

Приложение 4 к изменениям
в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска от 11.07.2016
N 808 "Об утверждении административного
регламента предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на строительство при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства, расположенных
на территории городского округа
Ханты-Мансийск Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры (за исключением
случаев, предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации,
иными федеральными законами)"

"Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений
в разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в связи
с продлением срока действия
такого разрешения)"

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

"____" _______ 20___ года

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с ________________________________________

_______________________________________________________________.

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2.	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства (указывается в случае проведения реконструкции объекта капитального строительства)

3. Сведения о ранее выданном разрешении на строительство

N п/п	Орган (организация), выдавший(ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

4. Сведения о земельном участке

4.1.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка)
4.2.	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указываются в случаях, предусмотренных частью 1.1 статьи 57.3 и частью 7.3 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

При этом сообщаю, что строительство/реконструкция объекта капитального строительства будет осуществляться на основании следующих документов:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1.	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории)
2.	Положительное заключение экспертизы проектной документации (указывается в случаях, если проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3.	Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации (указываются реквизиты приказа об утверждении заключения в случаях, если проектная документация подлежит экологической экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение: ________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
указывается один из перечисленных способов

Сведения о представителе
Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
реквизиты документа, удостоверяющего личность
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
полное наименование
основной государственный регистрационный номер
идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

_________________ ____________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

".