Приложение N 3. Заявка на участие в отборе организаций - участников научно-образовательного центра мирового уровня Омской области с целью предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий на возмещение затрат на материально-техническое оснащение по приоритетному направлению программы деятельности научно-образовательного центра мирового уровня Омской области "Агропромышленные технологии и экология"

Приложение N 3
к приказу Министерства промышленности,
связи, цифрового и научно-технического
развития Омской области
от 27 сентября 2022 г. N 26

                                ЗАЯВКА

  на участие в отборе организаций - участников научно-образовательного

      центра мирового уровня Омской области с целью предоставления

      из областного бюджета грантов в форме субсидий на возмещение

      затрат на материально-техническое оснащение по приоритетному

   направлению программы деятельности научно-образовательного центра

           мирового уровня Омской области "Агропромышленные

                 технологии и экология" (далее - грант)

1.	______________________________________________________________________ (наименование потенциального получателя гранта) в соответствии с Порядком предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий организациям - участникам научно-образовательного центра мирового уровня Омской области на материально-техническое оснащение по приоритетному направлению программы деятельности научно-образовательного центра мирового уровня Омской области Агропромышленные технологии и экология", утвержденным постановлением Правительства Омской области от 16 октября 2013 года N 258-п (далее - Порядок), просит предоставить грант на возмещение затрат на материально-техническое оснащение по приоритетному направлению программы деятельности научно-образовательного центра мирового уровня Омской области "Агропромышленные технологии и экология". Размер запрашиваемого гранта: __________________________ рублей ___ копеек.
2.	ИНН __________________________________________________________________
3.	КПП __________________________________________________________________
4.	Банковские реквизиты для перечисления гранта: Наименование банка _____________________________________________________ Расчетный счет _________________________________________________________ Корреспондентский счет __________________________________________________ ИНН __________________________________________________________________ БИК ______________________________________________________________________
5.	Юридический адрес _____________________________________________________
6.	Почтовый адрес для переписки.
7.	Адрес электронной почты _________________________________________________
8.	Контактные данные исполнителя, ответственного за подготовку заявки: ФИО _________________________________________________________________, телефон ______________________________________________________________________, адрес электронной почты
9.	Перечень прилагаемых к заявке документов с указанием количества листов: 1) 2) ...

     С условиями Порядка ознакомлен и согласен.

     Настоящим    даю    согласие    на    публикацию    (размещение)   в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о

_________________________________________________________________________

              (наименование потенциального получателя гранта)

как  участнике  отбора  организаций - участников  научно-образовательного

центра  мирового   уровня   Омской   области   с   целью   предоставления

из областного бюджета грантов  в  форме  субсидий  на  возмещение  затрат

на  материально-техническое  оснащение   по   приоритетному   направлению

программы деятельности  научно-образовательного  центра  мирового  уровня

Омской области "Агропромышленные  технологии  и  экология"  о  подаваемой

заявке и иной информации, связанной с отбором.

     Подтверждаю соответствие ___________________________________________

                          (наименование потенциального получателя гранта)

на дату подачи заявки критериям и требованиям отбора, предусмотренным

пунктом 8 Порядка.

Руководитель организации ______________  ________________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

"__"___________ 20___ г.