Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 28 сентября 2022 г. N 450-п

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
и распределения субсидий местным
бюджетам на реализацию мероприятий
государственной программы
Новосибирской области
"Энергосбережение и повышение
энергетической эффективности
Новосибирской области" по
строительству и реконструкции
котельных, тепловых сетей, включая
вынос водопроводов из каналов
тепловой сети

Форма

ЗАЯВКА
от администрации _____________________ муниципального района (городского округа*) Новосибирской области на ______ год на участие в мероприятиях государственной программы Новосибирской области "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности Новосибирской области" по строительству и реконструкции котельных, тепловых сетей, включая вынос водопроводов из каналов тепловой сети

N п/п	Наименование муниципального образования	Дата и номер постановления об утверждении схемы теплоснабжения муниципального образования	Сведения по домовладениям						*Наличие приоритетности по присвоению более высокого ранга
			наименование объекта согласно проектной документации	N и дата положительного заключения государственной экспертизы на проектную документацию	стоимость, тыс. руб.	уровень софинансирования за счет средств местного бюджета (%)	мощность объекта (Гкал/час, км)	количество человек, в отношении которых будет улучшено качество предоставляемых услуг по теплоснабжению
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

* Определяется в соответствии с приложением N 9 "Положение по ранжированию объектов теплоснабжения для определения ежегодного перечня объектов теплоснабжения" к государственной программе.

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________________ _____________ ________________________

                           должность         подпись       расшифровка подписи

Исполнитель _________ ______________________________________________ ___________

            должность   фамилия, инициалы (отчество - при наличии)     телефон

"___" __________ 20___ г.".