Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
27.09.2022 N 812-пП

"Приложение N 1
к Порядку

Форма заявления

                                       Министру труда,  социальной защиты

                                       и демографии Пензенской области

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя)

                                       паспорт __________________________

                                       _________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       СНИЛС ___________________________,

                                       проживающего(щей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       контактный телефон _______________

       Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

     В соответствии с  Порядком  предоставления  единовременной  денежной

выплаты  военнослужащим  по   контракту   именных     подразделений вновь

формируемых  соединений  резерва  Генерального  штаба     Вооруженных Сил

Российской   Федерации,   утвержденным    постановлением    Правительства

Пензенской области от 01.08.2022 N 655-пП  (с  последующими  изменениями)

(далее - Порядок), в связи с прохождением военной службы в ______________

прошу предоставить мне единовременную денежную выплату.

     Денежную выплату прошу перечислить мне в 2 этапа согласно  пункту  2

Порядка на мой  счет  (счет  моего  представителя)  (нужное  подчеркнуть)

N ______________________________________________ в кредитную  организацию

_______________________________ N _____________________________________

        наименование

филиал ________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:

___________________________ / ___________ /"__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)    (фамилия)           (дата)

                   Регистрационный N ______"