Приложение N 13. Заявление о внесении изменений в Реестр общероссийских и аккредитованных региональных спортивных федераций и переоформлении документа о государственной аккредитации спортивной федерации

Приложение N 13
к Административному регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                               В Департамент физической культуры и спорта

                                                     Владимирской области

                                         от _____________________________

                              Заявление

     о внесении изменений в Реестр общероссийских и аккредитованных

      региональных спортивных федераций и переоформлении документа

          о государственной аккредитации спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

адрес регистрации представителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания представителя _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                   (наименование, серия, номер)

выдан  _________________________________________________________________.

            (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации
Номер-код региональной спортивной федерации
Раздел ВРВС	Первый раздел Второй раздел Третий раздел
Наименование (номер-код) вида спорта

Укажите причину внесения изменений в Реестр общероссийских и аккредитованных региональных спортивных федераций

Изменение наименования (местонахождения) региональной спортивной федерации

Изменение состава руководящих органов региональной спортивной федерации

Внесение изменений в учредительные документы региональной спортивной федерации

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а). Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу  моих

персональных данных  в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006

N 149-ФЗ   "Об   информации,   информационных   технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ____________________                     ___________________________

                                                   Подпись заявителя