Приложение N 10. Заявление о государственной аккредитации спортивной федерации

Приложение N 10
к Административному регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                               В Департамент физической культуры и спорта

                                                     Владимирской области

                                         от ____________________________.

                              Заявление

          о государственной аккредитации спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

адрес регистрации представителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания представителя _____________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                   (наименование, серия, номер)

выдан

________________________________________________________________________.

        (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации

     Объявление  государственной аккредитации по видам спорта, включенным

в  ВРВС  (за  исключением военно-прикладных, служебно-прикладных, а также

видов спорта, развиваемых на общероссийском уровне)

Раздел ВРВС
Наименование (номер-код) вида спорта

     Окончание срока действия государственной аккредитации по виду спорта

Дата окончания срока действия государственной аккредитации
Сведения о региональной общественной организации
Раздел ВРВС
Наименование (номер-код) вида спорта

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведении

предупрежден(а).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об

информации,   информационных  технологиях  и  о  защите  информации",  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _________________________    Подпись заявителя _____________________