Приложение N 3. Правила информационного взаимодействия при передаче сведений о результатах проведенных экспертиз СМО

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 27 сентября 2022 г. N 319

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 05.07.2022 N 212

Правила
информационного взаимодействия при передаче сведений о результатах проведенных экспертиз СМО

С изменениями и дополнениями от:

27 сентября 2022 г.

1. Порядок взаимодействия

1.1. Направление "СМО - ТФОМС":

1.1.1. Вариант 1 - Загрузка данных по экспертизам СМО по счету:

1) Содержание передаваемых данных: сведения о результатах проведённой СМО экспертизы по оказанной медицинской помощи по ОМС по одному счету;

2) Режим взаимодействия: в сроки, установленные приказом ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 N 546 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области";

3) Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "A60 - Медицинская помощь/А60 Реестры счетов/Экспертизы".

1.1.2. Вариант 2 - Загрузка данных по экспертизам СМО по нескольким счетам:

1) Содержание передаваемых данных: сведения о результатах проведённой СМО экспертизы по оказанной медицинской помощи по ОМС по нескольким счетам;

2) Режим взаимодействия: в сроки, установленные приказом ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 N 546 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области";

3) Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "A60 - Медицинская помощь/А60 Реестры счетов/Экспертизы".

1.2. Направление "ТФОМС - СМО":

1.2.1. Вариант 1 - выгрузка протокола форматно-логического контроля по одному счету:

1) Содержание передаваемых данных: протокол форматно-логического контроля и обработки сведений о результатах проведённой СМО экспертизы по одному счету;

2) Режим взаимодействия: сразу после загрузки файла СМО;

3) Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "A60 - Медицинская помощь/А60 Реестры счетов/Экспертиза".

1.2.2. Вариант 2 - выгрузка протокола форматно-логического контроля по нескольким счетам:

1) Содержание передаваемых данных: протоколы форматно-логического контроля и обработки сведений о результатах проведённой СМО экспертизы по нескольким счетам;

2) Режим взаимодействия: сразу после загрузки файла СМО;

3) Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "A60 - Медицинская помощь/А60 Реестры счетов/Экспертиза"

1.3. Основной регламентирующий обмен нормативно-правовой документ: приказ ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 N 546 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области".

2. Формат и структура файла направления "СМО - ТФОМС":

2.1. Вариант 1 - Загрузка сведений о результатах экспертизы по одному счету:

2.1.1. Архив ENNNNNN_YYMMPP.ZIP включает один XML файл со сведениями о результатах проведённой СМО экспертизы. Имя архива совпадает с именем файла.

2.1.2. Значения символов в имени файлов (по маске ENNNNNN_YYMMPP.XML):

- E (лат.) - константа, определяющая тип файла,

- N (6 символов) - реестровый номер МО,

- Y (2 символа) - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода,

- M (2 символа) - порядковый номер месяца отчетного периода,

- P (2 символа) - порядковый номер пакета начиная с "01".

Пример имени XML файла: E660311_220901.XML

Пример имени ZIP файла: E660311_220901.ZIP.

2.2. Вариант 2 - Загрузка сведений о результатах экспертизы по нескольким счетам:

2.2.1. Архив ZE_66SSS.ZIP, где

- ZE (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- S (3 символа) - реестровый номер СМО.

Пример: ZE_66004.ZIP

2.2.2. Архив ZE_66SSS.ZIP состоит из группы архивов типа ENNNNNN_YYMMPP.ZIP (п. 2.1.1.)

2.3. Особенности формирования данных:

2.3.1. Файл формируется на основании данных о медпомощи, выгруженных из ИАС ТФОМС (Д.4, Д.5), с обязательным сохранением реквизита SLUCH.RECID для однозначной идентификации в БД ИАС ТФОМС. Также при приеме реестра от СМО производится дополнительная идентификация случая (с целью исключения ошибок ввода) по следующим реквизитам: по данным пациента - PACIENT.ID_RZ, PACIENT.VPOLIS_RZ, PACIENT.NPOLIS_RZ; по данным случая - SLUCH.SLUCHID, SLUCH.USL_OK, SLUCH.PODR, NHISTORY, DATE_1, DATE_2;

2.3.2. Данные формируются только по случаям оказания медицинской помощи, по которым СМО была произведена экспертиза (связь с данными о медпомощи - по SLUCH.RECID). В случае проведения МЭЭ, ЭКМП, если результат экспертизы не влечет финансового удержания (без нарушений), данные передаются без заполнения соответствующих реквизитов, подтверждающих снятие (номер и дата документа-основания для удержания, коды дефектов, рекламационные суммы);

2.3.3. Данные о результатах контроля (как по счету в целом, так и по конкретному случаю) передаются частями, по мере его проведения СМО (МЭЭ, ЭКМП). На каждый счет на оплату медпомощи формируется отдельный файл о результатах контроля;

2.3.4. При отсутствии согласования с МО актов, в установленные для загрузки результатов сроки, данные передаются без заполнения полей номер и дата документа-основания для удержания с обязательным заполнением поля AGREED=1 ("Признак согласования акта для конкретного случая"). Данные о номере и дате документа-основания для удержания передаются после согласования актов экспертизы с МО без протоколов разногласий или реэкспертизы ТФОМС;

2.3.5. При загрузке данных о повторной экспертизе, после рассмотрения протокола разногласия МО, рекламационная (восстановительная) сумма передается без учета рекламационной суммы в данных о первичной экспертизе (полная сумма удержания/восстановления). При загрузке данных о плановой повторной экспертизе СМО (после фактического удержания сумм по первичной экспертизе) рекламационная сумма передается с учетом ранее передававшихся данных (за вычетом суммы удержания/восстановления по первичной экспертизе);

2.3.6. В случае перевода экспертизы с МЭЭ на этап ЭКМП данные о результатах экспертизы указываются без финансового удержания (без нарушений), данные передаются без заполнения соответствующих реквизитов, подтверждающих снятие (номер и дата документа-основания для удержания, коды дефектов, рекламационные суммы) и указывается результат экспертизы "Необходимо проведение следующего этапа экспертизы" (EXPRESULT=3);

2.3.7. При первичном предоставлении данных о результатах этапа экспертизы проставляется признак SIGNREPLACE = 0 ("данные о результатах экспертизы передаются впервые");

2.3.8. Если данные о результатах этапа экспертизы уже были ранее приняты ТФОМС, то проставляется признак SIGNREPLACE = 1 ("данные о результатах экспертизы ранее были направлены в ТФОМС").

2.3.9. Если необходимо загрузить сведения об отмене результатов экспертизы (например, по решению суда), то проставляется признак SIGNREPLACE = 3 ("данные о результатах экспертизы отменены") с обязательным заполнением полей INVALTYPE ("Тип документа-основания для отмены акта экспертизы"), INVALDOC ("Номер документа-основания для отмены акта экспертизы"), INVALDT ("Дата документа-основания для отмены акта экспертизы");

2.3.10. Если необходимо заполнить данные о номере и дате документа-основания для удержания по случаям, загруженным с признаком AGREED = 1 ("Наличие по случаю протокола разногласия"), то проставляется признак SIGNREPLACE = 4 ("Данные о результатах экспертизы согласованы с МО") с обязательным заполнением полей DOCEXP ("Номер документа-основания для удержания"), DOCEXPDT ("Дата документа-основания для удержания") и AGREED = 0 ("Признак согласования акта для конкретного случая");

2.3.11. Если загружаются данные о результатах экспертизы проведенной ТФОМС (по протоколу разногласия с МО), то проставляется признак SIGNREPLACE = 5 ("Данные о результатах экспертизы ТФОМС") с обязательным заполнением полей DOCEXP ("Номер документа-основания для удержания"), DOCEXPDT ("Дата документа-основания для удержания") и AGREED = 0 ("Признак согласования акта для конкретного случая");

2.3.12. Для загрузки данных о результатах ретроспективных тематических экспертиз обязательно заполнение полей ORDNUM ("Номер и дата распоряжения о проведении тематической экспертизы") и ORDDT ("Дата распоряжения о проведении тематической экспертизы").

2.4. Структура файла со сведениями о результатах экспертизы СМО Д.6 (ENNNNNN_YYMMPP.XML)

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Правила формирования
Корневой элемент
ZL_LIST	ZGLV	О	S	Заголовок файла
	SCHET	О	S	Счет	Информация о счете
	ZAP	ОМ	S	Записи	Записи о случаях оказания медицинской помощи
Заголовок файла
ZGLV	VERSION	O	T(5)	Версия взаимодействия	3.1
	DATA	О	D	Дата	Дата формирования файла
	FILENAME	О	T(26)	Имя файла	имя файла без расширения
	ID_PACKAGE	Н	T(50)	Уникальный номер пакета
Счет
SCHET	CODE_MO	О	T(6)	Реестровый номер медицинской организации	Из реестра МП (файл Д.4)
	YEAR	О	N(4)	Отчетный год	Из реестра МП (файл Д.4)
	MONTH	О	N(2)	Отчетный месяц	Из реестра МП (файл Д.4)
	NSCHET	О	T(15)	Номер счета	Из реестра МП (файл Д.4)
	DSCHET	О	D	Дата выставления счета	Из реестра МП (файл Д.4)
	PLAT	О	T(5)	Плательщик. Реестровый номер СМО	Из реестра МП (файл Д.4)
Записи
ZAP	N_ZAP	О	N(8)	Номер позиции записи	Из реестра МП (файл Д.4)
	PACIENT	О	S	Сведения о пациенте
	SLUCH	О	S	Сведения о случае
Сведения о пациенте
PACIENT	ID_PAC	О	T(36)	Код записи о пациенте	Из реестра МП (файл Д.4)
	ID_RZ	О	N(10)	Номер комплекта документов, подтверждающих факт страхования по ОМС	Из реестра МП (файл Д.4)
	VPOLIS_RZ	О	N(1)	Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, в соответствии со страховой принадлежностью, определенной ТФОМС	Из реестра МП (файл Д.4)
	SPOLIS_RZ	У	T(10)	Серия документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, в соответствии со страховой принадлежностью, определенной ТФОМС	Из реестра МП (файл Д.4)
	NPOLIS_RZ	О	T(20)	Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, в соответствии со страховой принадлежностью, определенной ТФОМС	Из реестра МП (файл Д.4)
Сведения о случае
SLUCH	RECID	О	N(20)	Идентификатор для связи с БД ИАС	Используется для связи с реестром медицинской помощи
	SLUCHID	О	N(20)	Идентификатор случая	Из реестра МП. Одинаков для случая оказания МП при первичной загрузке и перевыставлении в другом счете (в случае необходимости) по результатам экспертизы
	USL_OK	О	N(2)	Условия оказания медицинской помощи	Из реестра МП (файл Д.4)
	PODR	О	N(8)	Код отделения	Из реестра МП (файл Д.4)
	NHISTORY	О	T(50)	Номер истории болезни / талона амбулаторного пациента / карты вызова СМП	Из реестра МП (файл Д.4)
	DATE_1	О	D	Дата начала лечения	Из реестра МП (файл Д.4)
	DATE_2	О	D	Дата окончания лечения	Из реестра МП (файл Д.4)
	SUMV_OSN	У	N(15.2)	Сумма МО, выставленная на оплату по базовому тарифу
	OPLATA	У	N(1)	Тип оплаты	Оплата случая оказания медпомощи: 0 - не принято решение об оплате; 1 - полная; 2 - полный отказ; 3 - частичный отказ
	SUMP_OSN	У	N(15.2)	Сумма, принятая к оплате по базовому тарифу
	SANK_IT_OSN	У	N(15.2)	Финансовые санкции по базовому тарифу
	SANK	УМ	S	Сведения о санкциях
Сведения о случае Сведения о санкциях
SANK	S_CODE	О	T(36)	Идентификатор санкции	Уникален в пределах случая
	SIGNREPLACE	О	N(1)	Признак замены данных о результате экспертизы	0 - данные о результатах экспертизы передаются впервые; 1 - данные о результатах экспертизы ранее были направлены в ТФОМС; 2 - данные о результатах экспертизы, направленные ранее, подлежат замене 3 - данные об отмене результатов экспертизы 4 - данные о загрузке результатов согласования экспертизы 5 - данные о результатах экспертизы ТФОМС
	TYPEMAKER	О	N(2)	Тип исполнителя экспертизы	2 - СМО, 4 - филиал ТФОМС, 5 - ИД
	MAKER	О	N(5)	Код исполнителя экспертизы	Код исполнителя (для СМО - в соответствии с классификатором F002)
	STEPEXP	О	N(1)	Этап экспертизы	1 - МЭК, 2 - МЭЭ, 3 - ЭКМП
	TYPEEXP	О	N(1)	Тип экспертизы	1 - первичная, 2 - повторная
	KINDEXP	О	N(1)	Вид экспертизы	1 - целевая, 2 - плановая
	EXPCAUSE	О	N(4)	Повод для проведения экспертизы	Территориальный справочник поводов для проведения экспертизы
	EXPTHEME	О	N(2)	Тематический признак	Территориальный справочник тематических признаков для проведения экспертизы
	EXPRESULT	О	N(2)	Результат экспертизы	1 - нарушений не выявлено, 2 - нарушение выявлено, 3 - необходимо проведение следующего этапа экспертизы (МЭЭ, ЭКМП)
	SIGNREPEAT	О	N(2)	Причина разрешения МО повторного предъявления данных о случае оказания МП	0 - повторное предъявление запрещено; 1 - МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в персональных данных); 2 - МЭК при контроле объемов по ТП; 3 - МЭК СМО, за исключением объемов по ТП (ошибки в данных о медицинской помощи); 4 - МЭЭ, влекущая неучет случая при оценке объемов по ТП
	ACTEXP	О	C(15)	Номер акта экспертизы
	ACTEXPDT	О	D	Дата акта экспертизы
	EXPERT	У	N(6)	Эксперт	Территориальный реестр экспертов МЭЭ и ЭКМП (для МЭК - не заполнен)
	EXPDT	О	D	Дата экспертизы
	DOCEXP	У	C(15)	Номер документа - основания для удержания (реестр актов, финпретензия и т.д.)	Для связи с финсистемой.
	DOCEXPDT	У	D	Дата документа - основания для удержания (реестр актов, финпретензия и т.д.)	Для связи с финсистемой.
	DOCPENALTY	У	C(15)	Номер документа на уплату штрафа	Указывается номер документа предписания МО на уплату штрафа
	DOCPENALTYDT	У	D	Дата документа на уплату штрафа	Указывается дата документа предписания МО на уплату штрафа
	S_OSN	У	N(3)	Код причины отказа (частичной) оплаты	Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи F014
	DEFECT_RECL	У	C(10)	Наиболее финансово значимый код дефекта
	RECLCOEF	У	N(4.3)	Рекламационный коэффициент по наиболее финансово значимому коду дефекта
	DEFECT	НМ	C(10)	Иные выявленные коды дефектов
	RECLSUM_OSN	У	N(15.2)	Рекламационная (восстановительная) сумма по базовому тарифу	отрицательная сумма при удержании, положительная - при восстановлении средств
	RECLSUM_SOD	У	N(15.2)	Рекламационная (восстановительная) сумма по тарифу на содержание	отрицательная сумма при удержании, положительная - при восстановлении средств
	PENALTY	У	N(15.2)	Штраф	отрицательная сумма при удержании, положительная - при восстановлении средств
	COMMENTEXP	У	T(900)	Экспертное заключение
	ORDNUM	У	T(15)	Номер распоряжения	Указывается номер распоряжения по тематической экспертизе.
	ORDDT	У	D	Дата распоряжения	Указывается дата распоряжения по тематической экспертизе
	AGREED	У	N(1)	Признак согласования акта для конкретного случая	0 - акт согласован 1 - претензия от МО
	INVALTYPE	У	N(1)	Тип документа - основания для отмены акта экспертизы	1 - отмена по решению суда 2 - отмена по распоряжению ТФОМС
	INVALDOC	У	T(15)	Номер документа - основания для отмены акта экспертизы	Указывается документа - основания для отмены акта экспертизы
	INVALDT	У	D	Дата документа - основания для отмены акта экспертизы	Указывается дата документа - основания для отмены акта экспертизы
	TP_OMS	У	N(4)	Код решения комиссии по территориальной программе ОМС	Обязателен при применении кода дефекта 5.3.2 (в соответствии с территориальным справочником решений комиссии по ТП ОМС)
	GENCAUSE	О	N(2)	Поколение в территориальном справочнике поводов для проведения экспертизы	По территориальному справочнику поводов для проведения экспертизы

3. Формат и структура файла направления "ТФОМС - СМО":

3.1. Вариант 1 - протокол форматно-логического контроля данных о результатах проведённой СМО экспертизы по одному счету:

3.1.1. Архив ONNNNNN_YYMMPP.ZIP включает XML файлы с протоколом форматно-логического контроля. Имя архива совпадает с именем файла.

3.1.2. Значения символов в имени файлов (по маске ONNNNNN_YYMMPP.XML):

- O (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- NNNNNN_YYMMPP - совпадает с именем входящего от СМО файла.

Пример: O660311_220901.XML

3.2. Вариант 2 - протоколы форматно-логического контроля данных о результатах проведённой СМО экспертизы по нескольким счетам:

3.2.1. Архив ZO_66SSS.ZIP, где

- ZO (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- S (3 символа) - реестровый номер СМО.

Пример: ZO_66004.ZIP

3.2.2. Архив ZO_66SSS.ZIP состоит из группы архивов ONNNNNN_YYMMPP.ZIP (п. 3.1.1.)

3.3. Структура файла с протоколом ФЛК для СМО Д.7 (ONNNNNN_YYMMPP.XML)

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Правила формирования
Корневой элемент
FLK_P	FNAME	О	T(26)	Имя файла протокола	Имя формируется по тому же принципу, что и основной исходный файл (Д.6.), за исключением первого символа: вместо E указывается O (лат.)
	FNAME_I	О	T(26)	Имя исходного файла	Имя исходного файла (Д.6.)
	ID_PACKAGE	У	T(50)	Уникальный номер пакета, указанный в исходном файле	Уникальный номер пакета в исходном файле (Д.6.)
	PR	НМ	S	Причина отказа
Причина Отказа
PR	OSHIB	О	N(3)	Код ошибки
	IM_POL	У	T(20)	Имя поля	Имя поля, содержащего ошибку. Не заполняется только в том случае, если ошибка относится к файлу в целом
	BAS_EL	У	T(20)	Имя базового элемента	Имя базового элемента (SCHET, ZAP, PACIENT, SLUCH, SANK) для поля, в котором обнаружена ошибка. Не заполняется только в том случае, если ошибка относится к файлу в целом
	N_ZAP	У	N(8)	Номер записи	Номер записи, в одном из полей которой обнаружена ошибка. Не заполняется только в том случае, если ошибка относится к файлу в целом
	IDCASE	У	N(8)	Номер записи в реестре случаев	Номер случая, в котором обнаружена ошибка (указывается, если ошибка обнаружена внутри тега SLUCH, в том числе во входящих в него услугах)
	IDSANK	У	T(36)	Номер записи в реестре санкций	Номер санкции, в которой обнаружена ошибка (указывается, если ошибка обнаружена внутри тега SANK)
	COMMENT	У	T(500)	Комментарий	Наименование ошибки. Детализация ошибки
	FATALITY	О	N(1)	Критичность ошибки для загрузки реестра	1 - критично, 0 - некритично, не препятствует загрузке реестра