Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги          

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

               Заявление о предоставлении жилого помещения               

                      по договору социального найма                      

     1. Заявитель _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный): _______________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: _________

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя: ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                       /-\                                          /-\

     3. Проживаю один  | |       Проживаю совместно с членами семьи | |

                       \-/                                          \-/

                       /-\

     4. Состою в браке | |

                       \-/

Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

                     /-\

     6. Имеются дети | |

                     \-/

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ дата ________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________

дата ______________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ______________________

дата _____________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".