Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства (в том
числе внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства в связи с
продлением срока действия
такого разрешения)"

ФОРМА

                                  Заявление

              о внесении изменений в разрешение на

             строительство в связи с необходимостью

       продления срока действия разрешения на строительство

"__"_______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на

     строительство федерального органа исполнительной власти,

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

            органа местного самоуправления, организации)

     В    соответствии    со    статьей 51   Градостроительного   кодекса

Российской    Федерации    прошу    внести   изменения  в  разрешение  на

строительство    в   связи  с  необходимостью  продления  срока  действия

разрешения на строительство на месяца (-ев).

                         1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность(не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

           2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _____________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                    _____________ _______________________________________

                      (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)