Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута

Приложение N 2
к Порядку и условиям размещения
объектов на землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов, публичного
сервитута на территории Чувашской Республики

                             ____________________________________________

                             (наименование исполнительного органа

                              государственной власти или органа

                              местного самоуправления, уполномоченного

                              на распоряжение соответствующими земельными

                              участками, находящимися в государственной

                              или муниципальной собственности)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии) физического лица,

                               паспортные данные или наименование

                               юридического лица, его местонахождение,

                               организационно-правовая форма и сведения

                               о государственной регистрации в ЕГРЮЛ,

                               или фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии) индивидуального

                               предпринимателя, его место жительства и

                               сведения о государственной регистрации в

                               ЕГРИП, или наименование и реквизиты

                               документов, удостоверяющих полномочия

                                        представителя заявителя)

                               __________________________________________

                                             (почтовый адрес,

                               __________________________________________

                                            контактные телефоны,

                               __________________________________________

                                  адрес электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся
в ________________________________________________________,
(федеральная, республиканская или муниципальная собственность)
без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

_________________________________________________________________________

      (указать адрес (месторасположение) земель / земельного участка

_________________________________________________________________________

            и кадастровый номер земельного участка (при наличии)

в целях размещения ______________________________________________________

                 (указать наименование объекта в соответствии с перечнем)

на срок _________________________________________________________________

                    (указать предполагаемый срок использования)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) _____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) _____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ____________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Я даю свое согласие на сбор, обработку, проверку и   распространение

(определенному кругу лиц) моих персональных данных, а также их размещение

на сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" и совершение иных действий, связанных с выдачей разрешения  на

использование     земель   или    земельных    участков, находящихся    в

_____________________________________________________, без предоставления

(федеральная, республиканская или муниципальная собственность)

земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута.

     Настоящее  согласие  действует  с  момента  подписания  до истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов, содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Отзыв настоящего согласия   в   случаях, предусмотренных Федеральным

законом "О персональных   данных", осуществляется   на  основании   моего

заявления, поданного в __________________________________________________

                    (наименование исполнительного органа государственной

________________________________________________________________________.

         власти либо органа местного самоуправления)

__________________ _________________________ ____ __________ 20___ г.

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                   (последнее - при наличии)

              заявителя, представителя заявителя)

     Заявление и прилагаемые к нему документы приняты __ ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (должность лица, принявшего заявление)

_______________ _________________________________________________________

  (подпись)     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица,

                              принявшего заявление)