Приложение 2. Заявление на продление срока действия удостоверения многодетной семьи

Приложение 2
к Порядку выдачи удостоверения
многодетной семьи

ОБУ "Центр социальной защиты населения

Липецкой области"

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

^{_________________________________________________________}

(число, месяц, год рождения)

^{_________________________________________________________}

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

______________________________________

на территории Липецкой области)

______________________________________,

(серия, номер, документа, удостоверяющего личность)

______________________________________,

(когда и кем выдан документ удостоверяющий личность)

СНИЛС _______________________________,

конт. телефон _______________________

Заявление

Я, __________________________________________________________________________, в соответствии с Законом Липецкой области от 27 декабря 2021 года N 60-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу продлить срок действия удостоверения многодетной семьи ______ N ___________ в связи тем, что в составе моей семьи находятся трое или более детей:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ), на детей до 14 лет - реквизиты актовой записи о регистрации рождения (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Занятость детей, старше 18 лет (наименование образовательной организации и ее местонахождение, служба по призыву)	СНИЛС

------------------------------

¹_{Указывается одна из следующих категорий: ребенок, ребенок под опекой/попечительством, дети, обучающиеся по очной форме обучения до 24 лет, дети, проходящие службу по призыву до 21 года.}

------------------------------

Для включения (исключения) в удостоверение многодетной семьи сообщаю сведения о супруге (при наличии):

Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ)	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	СНИЛС

Подтверждаю, что (нужно отметить V):

не имею в составе семьи детей, находящихся на полном государственном обеспечении;

имею в составе семьи ребенка/детей-инвалида, находящегося на полном государственном обеспечении _________________________________________________________________________;

(ФИО ребенка/детей)

имею в составе семьи ребенка, находящегося на полном государственном обеспечении, не являющегося ребенком-инвалидом

___________________________________________________________________________.

(ФИО ребенка/детей)

При наличии предоставляются документы (сведения) (нужно отметить V):

об обучении по очной форме обучения в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации - на детей в возрасте от 18 до 24 лет, обучающихся за пределами области;

об обучении по очной форме обучения в образовательной организации высшего образования - на детей в возрасте от 18 до 24 лет;

об обучении по очной форме обучения в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, - для детей в возрасте от 18 до 24 лет, обучающихся в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию;

о прохождении военной службы по призыву на детей в возрасте от 18 до 21 года;

о рождении ребенка - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства;

о смерти супруга - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства;

о заключении (расторжении) брака - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства;

об опекуне (попечителе) ребенка (детей) - в случае установления опеки (попечительства) компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства;

вступившее в законную силу решение суда об определении места жительства ребенка (детей) либо соглашение родителей о месте жительства ребенка (детей), заключенное в порядке, установленном законодательством Российской Федерации - в случае отсутствия совместной регистрации заявителя и ребенка (детей) при отсутствии регистрации брака или расторжении брака родителей ребенка (детей);

вступившее в законную силу решение суда об установлении факта совместного проживания заявителя с детьми на территории области;

ранее выданное удостоверение многодетной семьи.

В целях беззаявительного предоставления государственных услуг дополнительно прилагаю реквизиты расчетного счета (при согласии):

___________________________________________________________________

Номер счета _______________________________________________________________

Наименование кредитной организации __________________________________

БИК кредитной организации ___________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу:

___________________________________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты:

___________________________________________________________________

Способ получения удостоверения многодетной семьи:

	учреждение социальной защиты населения
	многофункциональный центр

Указанная информация может быть предоставлена посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты или почтовым отправлением на указанный мною почтовый адрес.

В случае изменения сведений о составе семьи, в том числе о помещении ребенка в учреждение на полное государственное обеспечение, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь родителем (законным представителем), то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, Учреждению и МФЦ, указанных в представленном мною сведениях в заявлении и документах, необходимых для продления удостоверения многодетной семьи и беззаявительного предоставления государственных услуг.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия удостоверения многодетной семьи.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято

"

"

20

г.

специалистом (И.О. Фамилия)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления:

"

"

20

г.

Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления:

"

"

20

г.

Подпись специалиста

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы: 8(800)-450-48-48, доб. 2. Максимальный срок выдачи результата - 10 рабочих дней.