Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

В _______________________________________________________________________

     (полное   наименование   органа   исполнительной   власти   субъекта

Российской  Федерации,  уполномоченного  на  осуществление  регионального

государственного контроля (надзора) в области  технического   состояния и

           эксплуатации самоходных машин и других видов техники

                     (далее - орган гостехнадзора)

                              Заявление

От ______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  владельца,   указанного в

         паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

     (излагаются  основание  и  суть  просьбы,  указываются  наименование

                        самоходной машины и

_________________________________________________________________________

     других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ________________________ номер ____________________________________

полис ОСАГО серия ______________________ номер __________________________

документы, подтверждающие право собственности на технику ________________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы __________________________________________________________

            Сведения  об  уплате  государственной  пошлины

              (представляются по инициативе заявителя)

             (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	______	рублей

                        Сведения о технике

Тип _____________________________________________________________________

Марка,   модель,   коммерческое   наименование __________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Модель, номер двигателя (двигателей) ____________________________________

Цвет _________ Год производства __________ Маяк проблесковый ____________

                      Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                      Сведения о собственнике техники

_______________________________________      Дата рождения ______________

(фамилия, имя, отчество (при  наличии)

Документ,  удостоверяющий личность

(наименование документа,  удостоверяющего  личность,  серия,  номер,

когда и кем выдан)

Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон                        Адрес электронной почты

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

      (полное  наименование  органа  гостехнадзора   субъекта

                     Российской Федерации)

следующих   действий   с   моими   персональными  данными  (персональными

данными недееспособного лица - субъекта  персональных  данных  (в  случае

если заявитель является законным  представителем)  -  обработка  (включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание, распространение  (в  том  числе

передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных  данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.

     Контактная информация субъекта персональных данных для представления

информации об обработке персональных данных,  а  также  в  иных  случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

Подпись ___________ ______________________________ Дата _________________

                       (расшифровка подписи)

                 Сведения о представителе собственника

______________________________________ Дата рождения ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ,  удостоверяющий личность ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа,  удостоверяющего  личность,  серия,  номер,

                          когда и кем выдан)

Адрес места проживания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

Телефон __________________ Адрес электронной почты ______________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

     (полное  наименование  органа  гостехнадзора   субъекта

                        Российской Федерации)

следующих   действий    с   моими  персональными  данными  (персональными

данными недееспособного лица - субъекта  персональных  данных  (в  случае

если заявитель является законным  представителем)  -  обработка  (включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание, распространение  (в  том  числе

передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных  данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.

     Контактная информация субъекта персональных данных для представления

информации об обработке персональных данных,  а  также  в  иных  случаях,

пре