Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

В _______________________________________________________________________

   (полное   наименование   органа   исполнительной   власти   субъекта

Российской  Федерации,  уполномоченного  на  осуществление  регионального

государственного контроля (надзора) в области  технического   состояния и

             эксплуатации самоходных машин и других видов

                  техники (далее - орган гостехнадзора)

                                 Заявление

От ______________________________________________________________________

     (полное   наименование   юридического   лица   либо    обособленного

                   подразделения юридического лица)

индекс _____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического лица либо    адрес    места   нахождения  его  обособленного

подразделения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

     (излагаются  основание  и  суть  просьбы,  указываются  наименование

                        самоходной машины и

_________________________________________________________________________

     других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ________________________ номер ____________________________________

полис ОСАГО серия ______________________ номер __________________________

документы, подтверждающие право собственности на технику ________________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы __________________________________________________________

            Сведения  об  уплате  государственной  пошлины

              (представляются по инициативе заявителя)

             (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	______	рублей

                        Сведения о технике

Тип _____________________________________________________________________

Марка,   модель,   коммерческое   наименование __________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Модель, номер двигателя (двигателей) ____________________________________

Цвет _________ Год производства __________ Маяк проблесковый ____________

                      Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                  Оформление доверяется провести

______________________________________  Дата рождения ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа,  удостоверяющего  личность,  серия,  номер,

                         когда и кем выдан)

Телефон ____________________ Адрес электронной почты ____________________

Руководитель ____________________ /_____________________________________/

               (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

"__" _________ 20__ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"___" _______ 20___ г.     Подпись __________________

                     Отметка о принятии заявления

Дата "__" _________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _________________________ Подпись __________________

                 Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

______________________

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ______________________________