Приложение N 1. Заявление о возврате платежа

Приложение N 1
к порядку взимания и возврата платы
за предоставление сведений,
содержащихся в государственном
лесном реестре, аналитической
информации и иной информации,
утвержденному приказом
Минприроды России
от 26 августа 2022 г. N 568

Рекомендуемый образец

Заявление о возврате платежа

1. Заявление о возврате платежа __________________________________ (полное наименование оператора федеральной государственной информационной системы лесного комплекса)				2.	2.1. Регистрационный N _________________ 2.2. Количество прилагаемых документов: _____, листов в них: _____ 2.3. Дата: "__"________ 20__ г.
1.1.	Прошу возвратить денежные средства в связи с:
		непредставлением запроса о предоставлении сведений, содержащихся в государственном лесном реестре, незаключением соглашения о предоставлении аналитической или иной информации
		внесением платы за предоставление сведений, содержащихся в государственном лесном реестре, в большем размере, чем предусмотрено в соответствии с настоящим приказом, или соглашением о предоставлении аналитической или иной информации
1.2.	Информация, подтверждающая перечисление платежа:
	реквизиты документа (дата, номер), подтверждающего перечисление платежа: ______________________________________________________
	уникальный идентификатор начисления (при наличии): _____________________________
	размер внесенной платы: ___________________________________ рублей ____ копеек.
1.3.	Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:
	наименование банка: ______________________________________________
	банковский счет: _________________________________________________
	корреспондентский счет банка (для юридического лица): _________________________________________________________________
	банковский идентификационный код (БИК): _________________________________________________________________
	фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя: _________________________________________________________________
1.4.	Величина платежа, подлежащего возврату:
2.	Сведения о плательщике или его правопреемнике (физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе):
	фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________ документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ N _______, дата выдачи "___"________ 20__ г., кем выдан документ, удостоверяющий личность
	СНИЛС: ________________________________________________________
	почтовый адрес: ____________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии): ___________________________
3.	Сведения о плательщике или его правопреемнике (юридическом лице):
	наименование: ____________________________________________________ ОГРН: _____________________________ ИНН: ________________________ КПП: ________________________ дата государственной регистрации: "___"__________ 20__ г. страна регистрации (инкорпорации), код иностранной организации (КИО): ________________ (для иностранного юридического лица) дата и номер регистрации: "___"__________ 20__ г. (для иностранного юридического лица)
	почтовый адрес: _________________________________________________
	адрес электронной почты (при наличии): __________________________
4.	Сведения о представителе юридического лица: фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________ документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ N _______, дата выдачи "___"________ 20__ г., кем выдан документ, удостоверяющий личность СНИЛС: __________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя: __________________________________________________________________
5.	Документы, прилагаемые к заявлению:
6.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество (при наличии); данных, содержащихся в документе, удостоверяющем личность; СНИЛС; адрес электронной почты; почтовый адрес; реквизиты документа, подтверждающего полномочия с целью сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления оператором федеральной государственной информационной системы лесного комплекса в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг, включая принятие решений на их основе оператором федеральной государственной информационной системы лесного комплекса, в целях предоставления государственной услуги.
7.	Подпись и иная информация: Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны; документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
	(подпись М.П.)		(инициалы, фамилия)			"___"__________ 20__ г.