Приложение N 7. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (в электронном виде)

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в муниципальные образовательные
организации, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                                 Форма 

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                          (в электронном виде)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                      (последнее - при наличии), данные

                                     документа, удостоверяющего личность,

                                      контактный телефон, почтовый адрес,

                                           адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении муниципальной услуги в электронном виде

N п/ п	Перечень вопросов		Ответы
1.	Вы являетесь родителем или законным представителем ребенка		Родитель	Законный представитель
Автоматически заполняются данные из профиля пользователя ЕСИА: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные (серия, номер, кем выдан, когда выдан) Если законный представитель, то дополнительно в электронном виде могут быть предоставлены документ (ы), подтверждающий (ие) представление прав ребенка. Дополнительно предоставляются контактные данные родителей (законных представителей) (телефон, адрес электронной почты (при наличии)).
2.	Персональные данные ребенка, на которого подается заявление на предоставлении услуги: фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; реквизиты свидетельства о рождении ребенка; адрес места жительства. При наличии данных о ребенке в профиле заявителя в ЕСИА, данные заполняются автоматически.
3.	Желаемые параметры зачисления: желаемая дата приема; язык образования (выбор из списка); режим пребывания ребенка в группе (выбор из списка); направленность группы (выбор из списка); о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии); реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости). Дополнительно может быть предоставлен в электронном виде соответствующий документ, заверенный усиленной квалифицированной подписью организации, его выдавшей.
	Перечень дошкольных образовательных организаций, выбранных для приема
	Согласие на направление в другие дошкольные образовательные организации вне перечня дошкольных образовательных организаций, выбранных для приема, если нет мест в выбранных дошкольных образовательных организациях	бинарная отметка "Да/Нет", по умолчанию - "Нет"
	Согласие на общеразвивающую группу	бинарная отметка "Да/Нет" может заполняться при выборе группы не общеразвивающей направленности, по умолчанию - "Нет"
	Согласие на группу присмотра и ухода	бинарная отметка "Да/Нет", по умолчанию - "Нет"
	Согласие на кратковременный режим пребывания	бинарная отметка "Да/Нет", по умолчанию - "Нет", может заполняться при выборе режимов более 5 часов в день
	Согласие на группу полного дня	бинарная отметка "Да/Нет", по умолчанию - "Нет", заполняется при выборе группы по режиму, отличному от полного дня
4.	Есть ли у Вас другие дети (брат (-ья) или сестра (-ы) ребенка, которому требуется место), которые уже обучаются в выбранных для приема образовательных организациях?		Да	Нет
Если Да, то укажите их ФИО и наименование организации, в которой он (она, они) обучаются. Если Нет, переход к шагу N 5
5.	Есть ли у Вас право на специальные меры поддержки (право на внеочередное или первоочередное зачисление)		Да	Нет
Дополнительно может быть предоставлен в электронном виде соответствующий документ, заверенный усиленной квалифицированной подписью организации его выдавшей.