Приложение N 8. Порядок проведения служебной проверки по факту завершенного суицида/попытки суицида несовершеннолетнего

Приложение N 8
к порядку действий специалистов
образовательной организации
в случаях завершенного
суицида (попытки суицида)
среди несовершеннолетних

Форма психолого-педагогического заключения

Порядок
проведения служебной проверки по факту завершенного суицида/попытки суицида несовершеннолетнего

Общие данные

1. Ф.И.О. суицидента

2. Пол

3. Дата рождения

4. Национальность (родителей)

5. Домашний адрес

6. Состав семьи (мать, отец, братья, сестры, все, кто проживал в доме), их место работы или учебы, должность, год рождения

7. Место учебы, класс суицидента

8. Перенесенные заболевания

9. Вредные привычки

Обстоятельства суицида

10. Дата совершения суицида/самоповреждения

11. Место совершения суицида/самоповреждения

12. Способ совершения суицида/самоповреждения

13. Кто присутствовал при совершении суицида/самоповреждения

14. Время обнаружения тела/самоповреждения

15. Кто обнаружил

16. Непосредственный повод (описание ситуации)

17. Наличие предсмертной записки и ее содержание

18. Высказывал ли ранее суицидальные намерения (когда, кому, в какой форме, при каких обстоятельствах)

19. Отмечалось ли состояние алкогольного (наркотического) опьянения во время совершения суицида/самоповреждения

Характеристика семейного окружения

20. Наследственная отягощенность:

- наличие соматических заболеваний со стороны родителей

- наличие психических заболеваний со стороны родителей

- наличие алкоголизма (наркомании, токсикомании) у родственников

- семейная история суицида

21. Случаи скоропостижной смерти близких родственников в результате несчастных случаев

22. Формы отклоняющегося поведения у близких родственников (склонность к правонарушениям, повышенная агрессивность, слабая степень социальных контактов и др.)

23. Характеристика семейно-бытовых условий

24. Лидерство в семье

25. Отношения с родными братьями и сестрами

26. Особенности семейного воспитания

Характеристика школьного ок