Приложение N 4. Специальное сообщение о попытке суицида/умышленного самоповреждения/завершенного суицида обучающегося

Приложение N 4
к порядку действий специалистов
образовательной организации
в случаях завершенного
суицида (попытки суицида)
среди несовершеннолетних

Форма специального сообщения

ДСП

                                Начальнику управления в сфере образования

                                Муниципального образования

                                _________________________________________

                                от директора

                                _________________________________________

                                                   (фио)

Специальное сообщение

     Доводим до Вашего сведения, что ______________________ (дата, время)

произошла  попытка суицида/умышленное самоповреждение/завершенный  суицид

обучающегося ________________________________________________ (ОО, класс)

___________________________________________________ (ФИО, дата рождения).

     Данные об обучающемся, краткая характеристика семьи.

Дата, подпись