Приложение N 4. Порядок оказания медицинской помощи больным острым коронарным синдромом на территории Смоленской области

Приложение N 4
к приказу
Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 30 марта 2022 г. N 402

Порядок
оказания медицинской помощи больным острым коронарным синдромом на территории Смоленской области

Основные понятия

Первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) - отделение для лечения экстренной сердечно-сосудистой патологии, организованное в рамках реализации Программы совершенствования медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями. Оказывает специализированную медицинскую помощь пациентам с указанными заболеваниями, развившимися в утверждённой зоне ответственности, вне зависимости от места прописки или постоянного проживания пациента.

В регионе функционируют 3 ПСО:

- на базе ОГБУЗ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" - развернуто на 54 койки, в том числе 9 коек блока интенсивной терапии;

- на базе ОГБУЗ "Вяземская ЦРБ" - развернуто 28 коек для лечения больных ОИМ/ОКС, в том числе 6 коек интенсивной терапии;

- на базе ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" - развернуто 30 коек для лечения больных ОИМ/ОКС, в том числе 6 койки блока интенсивной терапии.

Региональный сосудистый центр - головное региональное подразделение ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" (далее - РСЦ) для лечения экстренной сердечно-сосудистой патологии, организованное в рамках реализации Программы совершенствования медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями. Оказывает специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам ОКС/ОИМ, развившимся в утверждённый зоне ответственности вне зависимости от места прописки или постоянного проживания пациента, а также пациентам, которые подлежат переводу в РСЦ при наличии показаний.

РСЦ организован на базе ОГБУЗ "Смоленская областная клиническая больница" в составе, которого:

Кардиологическое отделение на 50 коек с палатой реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом на 12 коек и 38 койками для ранней реабилитации.

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции на 15 коек.

Отдел организации консультативно-диагностической помощи.

Специалисты больницы проводят консультации пациентов без их личного участия на основании материалов истории болезни.

Отдел работает в режимах консультативно-диагностического центра (консультирует пациентов из первичных сосудистых отделений Смоленской области) и консультативно-диагностического пункта (запрашивает консультации в федеральных медицинских учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга) с целью определения дальнейшей тактики лечения.

При необходимости консультация проводится при личном присутствии пациента с последующим направлением на лечение в клиники федерального уровня.

Зона ответственности - перечень муниципальных образований, утверждённых приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению, пациенты из которых доставляются в указанные отделения при подозрении на развитие экстренной сердечно-сосудистой патологии, вне зависимости от прописки и места постоянного проживания.

Перевод в РСЦ - взаимодействие между МО для перевода пациента для дальнейшего лечения в РСЦ при наличии показаний и согласования перевода с заведующими профильными отделениями РСЦ и/или заведующим РСЦ.

К ОКС относятся состояния, соответствующие шифрам I20.0, I20.9, I21 - I22, I24.9 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

Общие положения

Данный порядок регламентирует оказание медицинской помощи больным ОКС, с участием первичных сосудистых отделений и регионального сосудистого центра. Каждое ПСО имеет свою зону ответственности. РСЦ является головным медицинским подразделением в Смоленской области по оказанию медицинской помощи больным ОКС/ОИМ.

Заведующий РСЦ осуществляет руководство и контроль за работой ЦРБ, ПСО и РСЦ при оказании помощи больным сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области в рамках существующих федеральных и региональных Порядков оказания медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н (в ред. от 14.04.2014) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

Все пациенты (при условии информированного согласия) при подозрении на ОКС/ОИМ должны доставляться в указанные ПСО или РСЦ в соответствии с утверждённой маршрутизацией (приложение N 11). В случае отказа пациента от лечения в ПСО/РСЦ медицинские работники действуют в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Иногородние пациенты, пациенты без регистрации на территории РФ, жители других государств доставляются бригадами СМП территориальных МО в то ПСО, в зоне ответственности которого возникло/зарегистрировано заболевание. При временном нахождении на территории ответственности ПСО/РСЦ и наличии прописки в другом районе Смоленской области или регионе РФ больные сосудистыми заболеваниями госпитализируются в то ПСО, в зоне ответственности которого возникло/зарегистрировано заболевание. Переводы больных ОКС/ОИМ между ПСО/РСЦ осуществляются только при наличии медицинских показаний.

При наличии у больного выраженных нарушений витальных функций, требующих проведения неотложных лечебных или реанимационных мероприятий, бригада СМИ должна доставить больного в ближайшее ПСО/РСЦ. Отказ в госпитализации больных с сосудистыми заболеваниями, находящихся в тяжелом состоянии, если дополнительная транспортировка может ухудшить его состояние, не допускается.

При отсутствии мест в профильном отделении пациенты ОКС/ОИМ госпитализируются в иные отделения МО, в составе которой организованы ПСО/РСЦ, с обеспечением мер для выполнения стандарта оказания медицинской помощи при ОКС. При временном нахождении в непрофильном отделении должно обеспечиваться выполнение Порядка и стандарта оказания медицинской помощи по соответствующему заболеванию силами медицинского персонала отделения, в которое временно госпитализирован больной с острой сосудистой патологией, и при наблюдении профильного специалиста в соответствии с требованиями Порядка оказания медицинской помощи. Отсутствие мест в профильном отделении ПСО/РСЦ не является основанием для отказа в госпитализации пациентам ОКС/ОИМ.

Перенаправление пациентов в другие ПСО/РСЦ возможно только после осмотра пациента, оценки риска и согласования перевода между заведующими профильными отделениями, заведующим РСЦ или дежурным врачом ПСО/РСЦ (в ночное время, выходные и праздничные дни), куда перенаправляется пациент. Во время ожидания транспортировки и во время транспортировки медицинский персонал медицинских организаций и бригад СМП обеспечивает лечение больного ОКС/ОИМ в соответствии со стандартами, включая проведение TЛT.

Все больные с подозрением на ОКС/ОИМ, доставленные в приёмные отделения МО Смоленской области бригадами СМП или в порядке самообращения, должны быть осмотрены дежурным врачом с оформлением утверждённой медицинской документации. Перенаправление пациентов с сосудистой патологией в другие стационары без осмотра врача и согласования перевода не допускается.

При выявлении показаний к переводу/доставке в РСЦ дежурный врач СМП, ПСО или ЦРБ в обязательном порядке информирует дежурного врача РСЦ о транспортировке больного в РСЦ в соответствии с формой доклада при переводе в РСЦ с указанием цели перевода. При переводе в РСЦ для оперативного лечения к медицинской документации прикладывается информированное согласие на перевод для оперативного лечения (Приложение N 8).

При выявлении в период лечения в ПСО/ЦРБ показаний к оперативному лечению в условиях РСЦ медицинский персонал должен действовать в соответствии с порядком перевода в РСЦ (Приложение N 6).

Больные с ОКС получают медицинскую помощь в три основных этапа:

первый - догоспитальный, осуществляемый в рамках скорой медицинской помощи, оказывается фельдшерскими и врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказами Минздрава РФ.

второй - стационарный, где оказание специализированной медицинской помощи больным с ОКС осуществляется в ПСО и РСЦ.

третий - медицинская реабилитация по окончании срока стационарного лечения, с учётом противопоказаний (Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению N 59 от 20.01.2022 "О Порядке оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации на территории Смоленской области").

ОКС с подъёмом сегмента ST

1. Основной целью лечения ОКСПST является реперфузия, в качестве стратегий которой в настоящее время используется первичное чрескожное коронарное вмешательство (далее ЧКВ) или фармакоинвазивная стратегия (тромболизис с последующей КАГ/ЧКВ).

2. При ОКСПST в первые 12 часов от начала развития симптомов проведение первичной ЧКВ является предпочтительным при согласии пациента и возможности доставки его в ЧКВ - центр в течение 60 минут от времени первого медицинского контакта (далее ПМК).

3. Проведение тромболитической терапии (далее TЛT) должно рассматриваться как часть фармакоинвазивной стратегии реперфузии в ситуации, когда выполнение первичного ЧКВ невозможно в сроки 120 минут от ПМК. Временной промежуток 120 минут отсчитывается от ПМК до введения проводника в инфаркт-связанную артерию (далее ИСА). Введение тромболитика должно начинаться не позднее 10 минут с момента постановки диагноза ОКСПST.

4. Рутинная стратегия первичного ЧКВ также рекомендуется пациентам, поступившим в ЧКВ-центр в интервале 12-48 часов от начала симптомов, в качестве ограничений/противопоказаний к первичному ЧКВ не рассматриваются: возраст, указания на нарушение азот-выделительной функции почек, сопутствующие заболевания и состояния.

5. Проведение первичного ЧКВ возможно рассмотреть, если от начала симптомов прошло более 48 часов в случаях продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда с симптомами сердечной недостаточности, угрожающими жизни нарушениями ритма сердца.

6. Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ тромболизису у пациентов с ОКСПST, осложненном кардиогенным шоком или тяжелой сердечной недостаточностью.

7. У пациентов после остановки кровообращения, предположительно вызванной ОКСПST, уровень сознания не должен быть основанием для воздержания от выполнения КАГ с намерением выполнить первичное ЧКВ.

8. При ожидаемом времени доставки пациента в ЧКВ-центр более 60 минут и при давности развития симптомов менее 12 часов на догоспитальном этапе должна проводится ТЛТ (при отсутствии противопоказаний). Для оценки показаний и учёта противопоказаний на догоспитальном этапе обязательно заполняется Протокол принятия решения о проведении ТЛТ (приложение N к данному приказу).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "приложение N" имеется в виду "приложение N 7"

9. Всем пациентам с ОКСПST, получившим ТЛТ (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения ЧКВ) рекомендован незамедлительный перевод в медицинские организации, проводящие ЧКВ в круглосуточном режиме.

10. У пациентов с ОКСПST с противопоказаниями к TЛT рекомендуется стремиться выполнить ЧКВ даже в случае отклонений в соблюдении временных требований.

ОКС без подъема сегмента ST

1. При ОКСБПST в первые 72 часа от начала развития симптомов пациенты очень высокого, высокого и умеренного (промежуточного) риска доставляются в ЧКВ-центр при отсутствии противопоказаний для КАГ и ЧКВ, при наличии согласия пациента на оперативное лечение.

2. Критерии очень высокого риска смерти (требуется проведение срочной КАГ и ЧКВ - в первые 2 часа после ПМК): нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; рецидивирующая или некупируемая боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд/створок митрального клапана); острая сердечная недостаточность с сохраняющейся стенокардией или смещением сегмента ST на ЭКГ; повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно преходящий подъем сегмента ST.

3. Критерии высокого риска смерти (проведение ЧКВ показано в первые 24 часа от начала развития симптомов ОКС); подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ; динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т (с симптомами или бессимптомные); значения индекса GRACE > 140.

4. Критерии умеренного (промежуточного) риска: сахарный диабет; почечная недостаточность (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м"); ФВ ЛЖ ниже 40% или застойная сердечная недостаточность; ранняя постинфарктная стенокардия; недавнее ЧКВ, операции АКШ в анамнезе; риск по шкале СКАСЕ от 109 до 140 баллов; ишемия миокарда при неинвазивных стресс-тестах.

5. У пациентов с ОКСБГОТ без повторения симптомов ишемии и без критериев очень высокого, высокого и умеренного рисков неблагоприятного исхода для решения вопроса о целесообразности проведения планового ЧКВ или АКШ и более точной оценки риска неблагоприятного течения заболевания рекомендуется выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости.

6. Пациенты с острым коронарным синдромом, не подлежащие рентгенэндоваскулярным вмешательствам, отказавшиеся от проведения ЧКВ доставляются в медицинские организации, на базе которых расположены ПСО.

7. Перевод в ЧКВ-центр пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях и нуждающихся в проведении КАГ и ЧКВ, осуществляется только по предварительному согласованию.

8. Относительными противопоказаниями для КАГ и ЧКВ в соответствии с клиническими рекомендациями являются: непереносимость рентгенконтрастных веществ; чрезвычайно высокая масса тела пациента, превышающая ограничения, заявленные производителем ангиографической установки.

9. При наличии относительных противопоказаний в ЧКВ-центре возможна вынужденная ТЛТ без последующего ЧКВ.

10. Пациенты с ОКС, являющиеся гражданами других государств, незастрахованные в системе ОМС, направляются на госпитализацию в медицинскую организацию согласно утверждённой маршрутизации.

11. При наличии показаний для проведения высокотехнологичной медицинской помощи (ЧКВ, постановка ЭКС) пациенты направляются в ЧКВ-центр. При невозможности проведения высокотехнологичной медицинской помощи в Смоленской области после проведения очной или телемедицинской консультации пациенты направляются в федеральные.

Проведение телемедицинских консультаций по профилю "кардиология" в Смоленской области

Осуществляется в соответствии с приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 24.05.2019 N 664 "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Смоленской области", в рамках которого осуществляется мониторинг состояния тяжелых пациентов в ПСО и других медицинских организациях силами специалистов РСЦ, а также мониторинг необходимости перевода пациентов с ОКС из ПСО и других стационаров без ЧКВ в ЧКВ-центры.

Контроль соблюдения маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом в Смоленской области осуществляется:

- ежемесячный мониторинг карт вызова скорой медицинской помощи при оказании экстренной помощи пациентам с острым коронарным синдромом, осуществляемый главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Департамента Смоленской области по здравоохранению (контроль времени приезда бригад, выполнения TЛT при наличии показаний, перевод в ЧКВ-центр после проведённой ТЛТ).

- ежедневный мониторинг оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в соответствии с данным приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению, в котором отражается: время появления симптомов, время обращения за медицинской помощью, время госпитализации, время направления в РСЦ. Ответственным за проведение мониторинга является главный внештатный специалист-кардиолог Департамента Смоленской области по здравоохранению.