Приложение N 7. Протокол принятия решения о проведении ТЛТ

Приложение N 7
к приказу
Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 30 марта 2022 г. N 402

Протокол принятия решения о проведении ТЛТ

N карты ______ Ф.И.О. _________________________,дата рождения __.__._____

Шаг N 1 -            ПОКАЗАНИЯ (обязательные "Да")            - Шаг N 1

ДА НЕТ /--\ /--\ \--/ \--/ типичный ишемический болевой синдром; /--\ /--\ \--/ \--/ длительность болевого синдрома менее 12 часов; /--\ /--\ \--/ \--/ стойкий подъем ST > 1 мм в двух смежных отведениях/впервые возникшая БЛНПГ. _______________________________________________________________________ Тромболизис возможен только при всех "Да".

Шаг N 2 -       ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (обязательные "Нет")        - Шаг N 2

ДА НЕТ Абсолютные противопоказания /--\ /--\ Ранее перенесённый геморрагический инсульт или ОНМК \--/ \--/ неизвестной этиологии; /--\ /--\ \--/ \--/ Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев; /--\ /--\ Повреждения или новообразования ЦНС, артерио-венозные \--/ \--/ мальформации ЦНС; /--\ /--\ Недавняя серьёзная травма, хирургическое вмешательство, \--/ \--/ травма головы (4 недели); /--\ /--\ \--/ \--/ Желудочно-кишечное кровотечение (последние 30 дней); /--\ /--\ Известный геморрагический диатез или кровоточивость \--/ \--/ (кроме menses); /--\ /--\ \--/ \--/ Расслоение аорты (заподозренное или подтверждённое); /--\ /--\ Пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, \--/ \--/ спинно-мозговая пункция в течение предыдущих 24 часов. Относительные противопоказания /--\ /--\ \--/ \--/ ТИА в предыдущие 6 месяцев; /--\ /--\ Плохо контролируемая АГ (>180/110 мм.рт.ст. при \--/ \--/ поступлении); /--\ /--\ \--/ \--/ Тяжёлое заболевание печени; /--\ /--\ \--/ \--/ Инфекционный эндокардит; /--\ /--\ Травматичная или длительная (>10 минут) сердечно-лёгочная \--/ \--/ реанимация; /--\ /--\ \--/ \--/ Беременность и 1-я неделя после родов; /--\ /--\ \--/ \--/ Обострение язвенной болезни; /--\ /--\ \--/ \--/ Приём пероральных антикоагулянтов; _______________________________________________________________________ Тромболизис возможен только при всех "Нет".

                                             /-\     /-\

Шаг N 3 -   Решение - тромболизис возможен: \-/ ДА; \-/ Нет.  - Шаг N 3

На применение тромболитического препарата бригадой СМП согласен(на) добровольно Необходимость использования, основные эффекты действия, возможные побочные эффекты и осложнения при применении препарата разъяснены мне в доступной форме. Подтверждаю, что на приведенные выше вопросы мною предоставлены ответы в полном объеме. Подпись пациента (или его законного представителя): __________________

Шаг N 4 -            Тромболизис (схема и дозы)               - Шаг N 4

Введен препарат __________________, схема введения: ___________________ дата: ____/____/______, время: _____:_____, доза: _______,______ мг.

Подпись: врач ____________________ фельдшер ____________________