Приложение 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Запись на обучение по дополнительной

общеобразовательной программе"

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

__________________________________ (наименование организации) __________________________________ заявителя) __________________________________ почтовый адрес (при необходимости) __________________________________ (контактный телефон) __________________________________ (адрес электронной почты) __________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) __________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить муниципальную услугу "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

______________________________________________________

______________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ___________________________________________________

_____________________________________________________,

             (специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о муниципальной аккредитации, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ____________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К запросу прилагаю:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

          (указывается перечень документов, предоставляемых

        заявителем, в соответствии с пунктами 2.6.1 - 2.6.2

                настоящего Административного регламента)

Заявитель (представитель заявителя)

Подпись

Расшифровка подписи

Дата "__" ____________ 20__ г.

          (подпись заявителя)