Приложение 1

Приложение 1
к Порядку выдачи направлений об оказании
бесплатной юридической помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайной
ситуации (в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "30" сентября 2022 года N 783)

Заявление
о выдаче Направления об оказании бесплатной юридической помощи гражданину, пострадавшему в результате чрезвычайной ситуации

     В _____________________________________________________________

          (указывается орган местного самоуправления муниципального

                   образования в Республике Крым)

от _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество лица, пострадавшего в результате

                      чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (данные паспорта, иного документа, удостоверяющего личность)

проживающего _______________________________________________________

____________________________________________________________________

            (указать место фактического проживания,

                 регистрацию по месту жительства)

     Прошу выдать Направление об оказании бесплатной юридической

помощи исполнительными органами Республики Крым и подведомственными

им учреждениями, адвокатами, нотариусами, государственными

юридическими бюро, иными участниками, оказывающими бесплатную

юридическую помощь, наделенными такими полномочиями Законом

Республики Крым от 1 сентября 2014 года N 59-ЗРК "О бесплатной

юридической помощи в Республике Крым", являющимися участниками

государственной системы юридической помощи, в связи с чрезвычайной

ситуацией:

____________________________________________________________________

 (время, дата введения и/или отмены чрезвычайной ситуации, характер

    чрезвычайной ситуации, уровень реагирования, границы и иные

              обстоятельства чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных,

необходимых для предоставления вышеуказанного Направления

____________________________________________________________________

             (подпись заявителя либо представителя)

К настоящему заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__"___________ 202_ г.       ______________________________________

                              (подпись заявителя либо представителя)

Заявление принято "__"______ 202_ г. и зарегистрировано за N _______

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)