Приложение N 3. Заявление об отмене международного маршрута регулярных перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом

1

Сведения о заявителе

1.1

Наименование

(для юридического лица),

фамилия, имя, отчество

(при наличии)

(для индивидуального

предпринимателя)

1.2

Идентификационный номер

налогоплательщика

(для российского перевозчика)

1.3

Почтовый адрес

1.4

Контактные телефоны

1.5

Адрес электронной почты

1.3

Регистрационный номер отменяемого международного маршрута регулярных перевозок в реестре международных маршрутов регулярных перевозок

2

Способ получения уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

(для российских перевозчиков)

3

Информация о прилагаемых документах

Порядковый номер

Наименование прилагаемого документа

Количество листов

4

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица (в случае подачи заявления уполномоченным представителем) на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений уполномоченным органом на их основе в целях предоставления государственной услуги

5

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения

Количество листов заявления

(с учетом приложений)

Подпись заявителя

Расшифровка подписи

Должность

Место для печати

или электронной подписи

(при наличии)

Дата подачи заявления