Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

     Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                  кому: _________________________________

                                  _______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                исполнительной власти субъекта Российской

                                       Федерации или органа местного

                                             самоуправления)

                                  от кого: ______________________________

                                  _______________________________________

                                  (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                                       юридического лица)

                                  _______________________________________

                                  (контактный телефон, электронная почта,

                                                    почтовый адрес)

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии), данные документа,

                                   удостоверяющего личность, контактный

                                      телефон, адрес электронной почты

                                                    уполномоченного лица)

                                  _______________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

                              Заявление

       о переводе жилого помещения в нежилое помещение и

                 нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу

___________________________________________________в отношении помещения,

находящегося в собственности_____________________________________________

      (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

       удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП

         (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц:

                  полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)

расположенного по адресу:________________________________________________

                (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе, N дома,

                                           N корпуса, строения, квартиры)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая помещения)

(жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

                                (нужное подчеркнуть)

Подпись _________________/_______________________________________________

                                      (расшифровка подписи)

Дата _______________________________