Приложение. Заявка на внесение изменений в лицензию на пользование участком недр местного значения на территории Владимирской области

Приложение
к Порядку
внесения изменений
в лицензии на пользование участками
недр местного значения на территории
Владимирской области

    Форма заявки на внесение изменений в лицензию на пользование

   участком недр местного значения на территории Владимирской области

Бланк заявителя
		Департамент природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области Октябрьский пр-кт, д. 14 г. Владимир, 600025, а/я 1
Заявка на внесение изменений в лицензию на пользование участком недр местного значения на территории Владимирской области
Прошу внести изменения в лицензию на пользование недрами:	серия и номер лицензии		дата государственной регистрации лицензии
Основание внесения изменений в лицензию на пользование недрами: (в соответствии со статьей 12.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах") (нужное отметить галочкой)		возникновение обстоятельств, существенно отличающихся от тех, при которых право пользования недрами было предоставлено;
		необходимость завершения пользователем недр геологического изучения недр, добычи полезных ископаемых и подземных вод, или необходимость ликвидации и консервации горных выработок, буровых скважин и иных сооружений, связанных с пользованием недрами, при условии отсутствия нарушений условий лицензии на пользование недрами данным пользователем недр;
		изменение границ участка недр, предоставленного в пользование;
		исправление технической ошибки, допущенной при оформлении или переоформлении лицензии на пользование недрами, в том числе в сведениях о границах участка недр, предоставленного в пользование;
		приведение содержания лицензии на пользование недрами в соответствие с требованиями настоящего Закона или иных федеральных законов;
		изменение наименования юридического лица -пользователя недр;
		включение документов, которые удостоверяют уточненные границы горного отвода (горноотводного акта и графических приложений), в лицензию на пользование недрами в качестве ее неотъемлемой составной части.
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить: (нужное отметить галочкой)		По электронной почте		(указать адрес электронной почты)
		Почтовым отправлением		(указать адрес для отправления)

     Перечень прилагаемых документов:

1. __________________________.

2. __________________________.

N. __________________________.

     "____"_______________ 20___ года

        (дата подачи заявления)

_______________________________ _________________________________________

(подпись заявителя или          (Ф.И.О. полностью, должность при наличии,

уполномоченного представителя)   печать при наличии)