Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности, гражданину
или юридическому лицу в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении услуги

Кому:

____________________________________

____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от кого:_____________________________

____________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица) ____________________________________

____________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

фактического проживания уполномоченного лица)

____________________________________________ ____________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________________________________ в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: ___________________ ¹.

Цель использования земельного участка _________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ ².

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _________________ ³.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ___________________________ ⁴.

Приложение: ___________________________________________________________ (документы, которые представил заявитель)

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Департамент муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска либо в МФЦ, расположенном по адресу: г. Югорск, ул. Механизаторов, дом 2
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

______________          _________________________________

Подпись                 Фамилия, имя, отчество - при наличии

Дата

¹ Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований

² Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

³ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом

⁴ Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка