Приложение 7. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 7
административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

Кому:

____________________________________

____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

От кого:_____________________________

____________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ____________________________________

____________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

фактического проживания уполномоченного лица)

___________________________________________ __________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ____в ________________________________________________________________ ¹.

Основание предоставления земельного участка: __________________________________________________________________ ²

Цель использования земельного участка __________________________________________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ ³

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________ ⁴.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ___________________________ ⁵.

Приложение: ______________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Департамент муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска либо в МФЦ, расположенном по адресу: г. Югорск, ул. Механизаторов, дом 2
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

______________      _______________

  Подпись         Фамилия, имя, отчество -

                          при наличии

Дата

¹ Указывается вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю допускается на неско