Приложение 5. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

Форма заявления о предоставлении услуги

Кому: ____________________________________

____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от кого:_____________________________

____________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ____________________________________

____________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

фактического проживания уполномоченного лица)

____________________________________________ ____________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности, ¹ без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от _______ N _______), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка ², земель государственной неразграниченной собственности) с целью: _____________________________________

_____________________________________________________________________

              (цель использования земельного участка)

на землях _________________________________________________________

             (муниципальной собственности, собственности

        субъекта Российской Федерации, государственной

                  неразграниченной собственности)

__________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

                        (указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ____________________

Сведения о вырубке деревьев ³ _________________________________________

_______________________________________________________________________

Приложение: __________________________________________________________

            (документы, которые представил заявитель)

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Департамент муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска либо в МФЦ, расположенном по адресу: г. Югорск, ул. Механизаторов, дом 2
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

______________                   _________________________________

   Подпись                      Фамилия, имя, отчество - при наличии

Дата

¹ Наименование заявления может быть указано в соответствии с законом субъекта Российской Федерации

² Указать, если требуется использование только части земельного участка

³ Укажите количество и вид деревьев и кустарников, которые необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка