Приложение N 1. Документы, представляемые гражданами в конкурсную комиссию

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения конкурса
на замещение должности главы
муниципального образования -
Главы города Пскова

                  ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ

                  ГРАЖДАНАМИ В КОНКУРСНУЮ КОМИССИЮ

                                                                Форма N 1

                                      В конкурсную комиссию по проведению

                                          конкурса на замещение должности

                                                      Главы города Пскова

                                   Ф.И.О., зарегистрированного по адресу:

                                                 фактически проживающего:

                                   моб. телефон, адрес электронной почты

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с законодательством и  решением  Псковской  городской

Думы от "___" _________ 20___ года N _________ прошу Вас допустить меня к

участию в конкурсе на замещение   должности  Главы   города  Пскова. Мною

подтверждается, что:

     -  представленные  документы  соответствуют  требованиям Положения о

проведении    конкурса    на  замещение  должности  главы  муниципального

образования - Главы города Пскова;

     -  сведения,  содержащиеся в представленных документах, достоверны и

не являются подложными.

     Приложение к заявлению

(перечень документов, представленных кандидатом):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

16. _____________________________________________________________________

17. _____________________________________________________________________

  _________________ (дата) ______________ (подпись)

                                                                Форма N 2

                                  АНКЕТА

место для фотографии

1. Фамилия ______________________

Имя _____________________________

Отчество ________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности, когда и за что (указываются только сведения в период действия, когда гражданин считается ранее привлеченным к административной ответственности)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     12.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     13. Государственные   награды,   иные   награды   и   знаки  отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также супруга (супруг),   в  том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     15.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер,  братья  и  сестры  супругов, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15(1).  Гражданство  (подданство)  супруги  (супруга).  Если супруга

(супруг)    не    имеет   гражданства  Российской  Федерации  или  помимо

гражданства  Российской  Федерации  имеет  также гражданство (подданство)

иностранного  государства  либо  вид  на  жительство  или  иной документ,

подтверждающий  право  на  постоянное проживание гражданина на территории

иностранного    государства,  укажите  (заполняется  при  поступлении  на

федеральную  государственную  гражданскую  службу  в системе Министерства

иностранных  дел Российской Федерации для замещения должности федеральной

государственной  гражданской  службы, по которой предусмотрено присвоение

дипломатического ранга)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

     18. Домашний   адрес   (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    19. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    20. Наличие заграничного паспорта ___________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    21. Страховой   номер   индивидуального лицевого счета (если имеется)

_________________________________________________________________________

    22. ИНН (если имеется) ______________________________________________

    23. Дополнительные   сведения   (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     24.  Подтверждаю  отсутствие  у  меня  в  полном  объеме ограничений

пассивного  избирательного  права для избрания выборным должностным лицом

местного   самоуправления  установленных  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  12.06.2006 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав

и прав на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "12.06.2006" следует читать "12.06.2002"

________________________ ________________________________________________

          (подпись)                    (расшифровка подписи)

     25.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в участии в конкурсе.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"____" ____________ 20__ г. Подпись _____________

                                                                Форма N 3

                                ОПИСЬ

     документов, представленных в конкурсную комиссию по проведению

 конкурса на замещение должности главы муниципального образования - Главы

                          города Пскова

     Настоящим удостоверяется, что я, ___________________________________

представил в конкурсную комиссию нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Подлинник/копия	Количество экземпляров	Количество листов
1	личное заявление
2	анкета
3	копия паспорта
4	копия трудовой книжки
5	копия документа об образовании
6	копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
7	копия свидетельства о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации
8	копия документов воинского учета - для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу
9	справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 26.08.2011 N 989н
10	фотографии
11	справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
12	согласие на обработку персональных данных
13	документы, подтверждающие наличие допуска к сведениям, составляющим государственную или охраняемую федеральными законами тайну либо анкета по форме, установленной постановлением Правительства Российской Федерации от 06.02.2010 N 63 (форма 4) приложение
14	письменное согласие на проведение проверочных мероприятий (согласие на прохождение процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную тайну в соответствии со статьей 21 Закона РФ от 21.07.1993 N 5485-1 "О государственной тайне")
15	документы, подтверждающие предоставление сведений о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера в подразделение Аппарата Правительства области
16	уведомление об отсутствии счетов (вкладов), факта хранения наличных денежных средств и ценностей в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, факта владения и (или) пользования иностранными финансовыми инструментами
17	иные документы и материалы, характеризующие профессиональную подготовку кандидата, а также результаты тестирований, характеристики, рекомендации и т.п. (представляются по усмотрению кандидата)

Документы поданы "___" ___________ 20__ г.

Подпись представившего документы _____________

Документы приняты "___" ___________ 20__ г.

Секретарь конкурсной комиссии ___________