Приложение N 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту Региональной службы
по тарифам и ценообразованию Забайкальского края по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной
продажи вина, игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными товаропроизводителями"

	РСТ Забайкальского края
	(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель
		(наименование и организационно-правовая форма организации)
ИНН
ОГРН
Место нахождения организации

Адрес электронной почты
Телефон организации
Телефон представителя
Размер оплаченного уставного капитала (руб.)
Наименование банка организации
Расчетный счет организации N
Заявитель в лице

(должность, фамилия, имя, отчество)

просит досрочно прекратить действие лицензии на:

(отметить знаком "V" нужное)

	розничную продажу алкогольной продукции
	розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Лицензия от ________________________________ N 75 _____________________

         (указывается дата выдачи лицензии) (указывается номер лицензии)

Приложение:
	(перечень прилагаемых к заявлению документов)

Способ получения результата государственной услуги:

N п/п	Возможные способы получения результата	Отметить знаком "V" нужное
1.	Лично
2.	Почта России
3.	По адресу электронной почты
4.	ЕПГУ (только для заявлений, поступивших через ЕПГУ)

Документы сданы "___" ________________20__ г.

Подпись______________ /_________________________________________________

                                   (расшифровка полностью)

    М.П.

(при наличии)

Регистрация документов в РСТ Забайкальского края

________________________________________________________________________