Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту Региональной службы
по тарифам и ценообразованию Забайкальского края по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной
продажи вина, игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными товаропроизводителями"

	РСТ Забайкальского края
	(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о продлении срока действия лицензии

Заявитель
		(наименование и организационно-правовая форма организации)
ИНН
ОГРН
Место нахождения организации

Адрес электронной почты
Телефон организации
Телефон представителя
Размер оплаченного уставного капитала (руб.)
Наименование банка организации
Расчетный счет организации N
Заявитель в лице

(должность, фамилия, имя, отчество)

просит продлить срок действия лицензии на:

(отметить знаком "V" нужное)

	розничную продажу алкогольной продукции
	розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Лицензия от ________________________________ N 75 _____________________

         (указывается дата выдачи лицензии) (указывается номер лицензии)

в следующих обособленных подразделениях:

N п/п	Тип торгового объекта (магазин, ресторан*, бар*, кафе*, буфет*)	Место нахождения торгового объекта и складского помещения (край, район, населенный пункт, улица (проспект и т.п.), номер дома (строения и т.п.), литера дома (строения), помещение)	Кадастровый номер/КПП торгового объекта	Общая S/ торговая S (кв. м), занимаемая организацией

_____________________________

^* - _{в случае розничной продажи алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более чем 16,5% объема готовой продукции при оказании услуг общественного питания, указать на наличие данного условия}

_____________________________

Срок, на который продлевается лицензия

Приложение:
	(перечень прилагаемых к заявлению документов)
С условиями и требованиями лицензирования розничной продажи алкогольной продукции, а также законами, правилами, стандартами и положениями, регламентирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь их выполнять (должность, подпись, расшифровка полностью)

	даю согласие на использование указанных контактных данных для формирования перечня респондентов, которым оказана государственная услуга "Выдача лицензий
	на розничную продажу алкогольной продукции"

_________ ______________________________________________________________

(подпись)                    (расшифровка полностью)

Способ получения результата государственной услуги:

N п/п	Возможные способы получения результата	Отметить знаком "V" нужное
1.	Лично
2.	Почта России
3.	По адресу электронной почты
4.	ЕПГУ (только для заявлений, поступивших через ЕПГУ)

Документы сданы "___" ________________20__ г.

Подпись______________ /_________________________________________________

                                   (расшифровка полностью)

    М.П.

(при наличии)

Регистрация документов в РСТ Забайкальского края

________________________________________________________________________