Приложение N 6. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту Региональной службы
по тарифам и ценообразованию Забайкальского края по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной
продажи вина, игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными товаропроизводителями"

Заявление

   Прошу предоставить  государственную услугу  "Лицензирование розничной

продажи  алкогольной  продукции"  в форме  (нужное выбрать)  (выбрать из

выпадающего списка,  в случае  подачи  заявления  в  форме  электронного

документа с использованием ЕПГУ):

   Выдачи лицензии  (выбрать  из  выпадающего  списка,  в случае  подачи

заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

________________________________________________________________________

             (указывается лицензируемый вид деятельности)

   Переоформления  лицензии  (графа  заполняется автоматически, в случае

подачи заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

_______________________________________________________________________.

    (указывается номер лицензии, содержащийся в государственном

                      сводном реестре лицензий)

   В связи с ____________________________________________________.

         (указываются основания (причина) переоформления лицензии в

     соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19 Федерального закона от 22

 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и

 оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об

   ограничении потребления (распития) алкогольной продукции". В случае

     изменения места нахождения обособленных подразделений требуется

        уточнить, в связи с чем необходимо переоформить лицензию

           (в связи с исключением, добавлением или уточнением

                   адреса обособленного подразделения)

   Продления срока действия лицензии (графа заполняется автоматически, в

случае  подачи заявления в форме электронного документа с использованием

ЕПГУ) _________________________________________________________________.

         (указывается номер лицензии, содержащийся в государственном

                          сводном реестре лицензий)

   Прекращения срока действия лицензии (графа заполняется автоматически,

в  случае   подачи  заявления   в   форме   электронного   документа   с

использованием ЕПГУ) __________________________________________________.

                     (указывается номер лицензии, лицензий) содержащийся

                            в государственном сводном реестре

   Вид продукции: _____________________________________________________.

   Лицензия испрашивается на срок: ____________________________________.

Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя имущественных прав на объекты, в которых планируется осуществление розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (графа заполняется автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ):

Сведения об уплате государственной пошлины (графа заполняется автоматически, в случае оплаты государственной пошлины с использованием ЕПГУ):

Сумма уплаченной государственной пошлины (графа заполняется автоматически, в случае оплаты государственной пошлины с использованием ЕПГУ): _____________________________________________________.

Номер и дата платежного поручения (графа заполняется автоматически, в случае оплаты государственной пошлины с использованием ЕПГУ): ______. Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

- оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении;

- вручить при личном обращении в МФЦ;

- направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте.

Решение о продлении срока предоставления государственной услуги прошу (нужное выбрать):

- оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении;

- вручить при личном обращении в МФЦ;

- направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте.

Решение о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги прошу (нужное выбрать):

- оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении;

- вручить при личном обращении в МФЦ;

- направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте.

Решение о прекращении срока действия лицензии прошу (нужное выбрать):

- оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении;

- вручить при личном обращении в МФЦ;

- направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте.

Адреса обособленных подразделений юридического лица, в которых планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности, тип торгового объекта (предприятия общественного питания), а также его наименование (при наличии)*:

1)

2)

3)

4) и т.д.

Контактная информация Заявителя:

                  (почтовый адрес),(телефон), (адрес электронной почты).

Подпись                     (расшифровка подписи)

М.П.

*Поле обязательно для заполнения для выдачи лицензии, продления срока действия лицензии и переоформления лицензии в случае реорганизации организации, а также изменения указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений организации (указываются адреса обособленных подразделений, в отношении которых происходят изменения - исключение, добавление или уточнение адреса).

Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов".

В заявлении на предоставление государственной услуги, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, необходимо указать тип предприятия общественного питания, выбрав из следующего перечня: ресторан, бар, кафе, буфет.

В заявлении о выдаче лицензии, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания на железнодорожном, водном транспорте общего пользования междугороднего и международного сообщения, а также на железнодорожном, водном транспорте, не относящемся к транспорту общего пользования, вместо места нахождения обособленного подразделения указываются регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств.

Дата

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления:

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата