Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту Региональной службы
по тарифам и ценообразованию Забайкальского края по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной
продажи вина, игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными товаропроизводителями"

	РСТ Забайкальского края
	(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии

Заявитель
		(наименование и организационно-правовая форма организации)
ИНН
ОГРН
Место нахождения организации

Адрес электронной почты
Телефон организации
Телефон представителя
Размер оплаченного уставного капитала (руб.)
Наименование банка организации
Расчетный счет организации N
Заявитель в лице

(должность, фамилия, имя, отчество)

просит переоформить лицензию на:

(отметить знаком "V" нужное)

	розничную продажу алкогольной продукции
	розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Лицензия от ________________________________ N 75 _____________________

         (указывается дата выдачи лицензии) (указывается номер лицензии)

По причине:

N п/п	Возможные причины переоформления	Отметить знаком "V" нужное
1.	Изменения наименования организации (без ее реорганизации)
2.	Реорганизация юридического лица (за исключением реорганизации юридических лиц в форме слияния и при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего юридического лица лицензии на осуществление одного и того же вида деятельности)
3.	Реорганизация юридических лиц в форме слияния и при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего юридического лица лицензии на осуществление одного и того же вида деятельности
4.	Изменения места нахождения организации
5.	Изменения адреса электронной почты организации
4.	Изменения сведений о месте нахождения торгового объекта и складского помещения, без изменения их фактического места нахождения
6.	Включения в лицензию дополнительного торгового объекта и складского помещения
7.	Исключения из лицензии торгового объекта и складского помещения

(указывается ранее действовавшие наименования из строки 1, 2, 3 или 5 (в именительном падеже))

изменить на:

(указывается наименования, которые необходимо включить в лицензию (в именительном падеже))

Сведения о торговых объектах и складских помещениях, подлежащих включению или исключению из лицензии:

N п/п	Тип торгового объекта (магазин, ресторан*, бар*, кафе*, буфет*)	Место нахождения торгового объекта и складского помещения (край, район, населенный пункт, улица (проспект и т.п.), номер дома (строения и т.п.), литера дома (строения), помещение)	Кадастровый номер/КПП торгового объекта	Общая S/ торговая S (кв. м), занимаемая организацией	Запрашиваемое действие (включить в лицензию, исключить из лицензии)
1	2	3	4	5	6
1	2	3	4	5	6

____________________________

^* - _{в случае розничной продажи алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более чем 16,5% объема готовой продукции при оказании услуг общественного питания, указать на наличие данного условия}

____________________________

Приложение:
	(перечень прилагаемых к заявлению документов)
С условиями и требованиями лицензирования розничной продажи алкогольной продукции, а также законами, правилами, стандартами и положениями, регламентирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь их выполнять (должность, подпись, расшифровка полностью)

	даю согласие на использование указанных контактных данных для формирования перечня респондентов, которым оказана государственная услуга "Выдача лицензий
	на розничную продажу алкогольной продукции"

_________ ______________________________________________________________

(подпись)                    (расшифровка полностью)

Способ получения результата государственной услуги:

N п/п	Возможные способы получения результата	Отметить знаком "V" нужное
1.	Лично
2.	Почта России
3.	По адресу электронной почты
4.	ЕПГУ (только для заявлений, поступивших через ЕПГУ)

Документы сданы "___" ________________20__ г.

Подпись______________ /_________________________________________________

                                   (расшифровка полностью)

    М.П.

(при наличии)

Регистрация документов в РСТ Забайкальского края

________________________________________________________________________