Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению Государственной жилищной
инспекции Санкт-Петербурга
от 29.09.2022 N 21-р

Приложение N 8
к Административному регламенту
Государственной
жилищной инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги
по осуществлению лицензирования
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                               Заявление

                о предоставлении лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (в

связи с реорганизацией лица н  форме  разделения  или  выделения   из его

          состава одного или нескольких юридических лиц)

     Прошу предоставить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности  по   управлению   многоквартирными   домами     в   связи с

реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное)

     разделения

     выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное

       наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата,

                           соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

                                       (указывается юридический адрес

                                    места нахождения соискателя лицензии)

Адреса   мест   осуществления  лицензируемого вида деятельности,  который

намерен осуществлять соискатель лицензии ________________________________

Другие    данные,    позволяющие   идентифицировать  место  осуществления

лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

  (указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу  либо

                  вместо него при его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер  юридического  лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения     сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (наименование органа,  осуществившего  государственную  регистрацию,

дата государственной регистрации, данные документа о  внесении   записи в

Единый государственный реестр юридических лиц, для документов, полученных

            в электронной форме, серии и N не указываются)

Идентификационный помер налогоплательщика _______________________________

Сведения о   соискателе     лицензии     -     руководителе организации /

индивидуальном предпринимателе:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, дата и место рождения, место регистрации)

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность руководителя     организации /

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

  (указывается тип документа - паспорт РФ, серия и номер, дата выдачи,

                     кем выдан, номер подразделения)

_________________________________________________________________________

Реквизиты     выданного     соискателю    лицензии     (должностному лицу

соискателя лицензии) квалификационного аттестата

_________________________________________________________________________

  фамилия,  имя.   отчество   (   при   наличии)   липа,   получившего

     квалификационный аттестат, номер квалификационного аттестата)

Подтверждаю, что:

     - у должностного лица соискателя лицензии отсутствует  неснятая  или

непогашенная судимость за преступления в  сфере  экономики,  преступления

средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     - в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного

органа лицензиата,  лицензия  которого  аннулирована,  а  также   лиц, на

которых   уставом   или   иными    документами       лицензиата возложена

ответственность  за  соблюдение  требований  к  обеспечению   надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении  которых

применено   административное   наказание    в    виде    дисквалификации,

индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или)  в

отношении   которых   применено   административное       наказание в виде

дисквалификации, отсутствует информация  о  должностном  лице  соискателя

лицензии;

     - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует  информация  об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Информирование  по  вопросам  лицензирования  (указать   в  случае,  если

заявителю необходимо направить указанные сведения  в  электронной  форме)

посредством электронной почты: __________________________________________

Необходимость   получения    выписки   из  Реестра  лицензий  -  субъекта

Санкт-Петербург (нужное отметить):

_____ требуется

_____ не требуется

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя.   отчество   единоличного     исполнительного органа

                    юридического липа ( полностью)

     в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152  -  ФЗ)

даю согласие на автоматизированную, а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных  данных,  а  именно  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального  закона

N 152-ФЗ,  а  также  на  обработку,   передачу   и     использование моих

персональных  данных   в   целях   проверки   соответствия   лицензионным

требованиям, установленным пунктами 3, 4 части  1  статьи  193  Жилищного

кодекса Российской Федерации.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

Дата заполнения ____ _______________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(наименование должности  (подпись должностного  (фамилия, имя, отчество

   должностного лица        лица соискателя          (при наличии)

 соискателя лицензии)           лицензии)          должностного  лица

                                                  соискателя лицензии)