Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Государственной жилищной
инспекции Санкт-Петербурга
от 29.09.2022 N 21-р

Приложение N 7
к Административному регламенту
Государственной
жилищной инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги
по осуществлению лицензирования
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                                Заявление

                о предоставлении лицензии на осуществление

  предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

          (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

     Прошу предоставить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

   (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное

наименование (в том числе фирменное наименование) юридического  лица  или

фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество   индивидуального

     предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего его

         личность - дата и место рождения, место регистрации)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места  нахождения  юридического  лица  или  адрес

            места жительства индивидуального предпринимателя)

Адреса   мест   осуществления  лицензируемого вида деятельности,  который

намерен осуществлять соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

     Другие  данные,  позволяющие  идентифицировать  место  осуществления

лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

   (указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу  либо

                    вместо него при его отсутствии)

Основной   государственный   регистрационный   номер  юридического   лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП) ________________________

Данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения     сведений  о

юридическом    лице    (индивидуальном          предпринимателе) в Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

  (наименование органа,  осуществившего  государственную  регистрацию,

дата государственной регистрации, данные документа о  внесении   записи в

     Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных

      предпринимателей), для документов, полученных в электронной

                    форме, серия и N не указываются)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

     Сведения     о     соискателе      лицензии      -      руководителе

организации / индивидуальном предпринимателе:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью, дата и место рождения, место регистрации)

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность руководителя     организации /

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

  (укалывается тип документа  -  паспорт  РФ,   серия  и   номер, дата

                 выдачи, кем выдан, номер подразделения)

Реквизиты     выданного     соискателю    лицензии     (должностному лицу

соискателя лицензии) квалификационного аттестата

_________________________________________________________________________

  (фамилия,   имя.   отчество   (при   наличии)   лица,    получившего

      квалификационный аттестат, номер квалификационного аттестата)

     Подтверждаю, что:

     - у должностного лица соискателя лицензии отсутствует  неснятая  или

непогашенная судимость за преступления в  сфере  экономики,  преступления

средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     - в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного

органа лицензиата,  лицензия  которого  аннулирована,  а  также   лиц, на

которых   уставом   или   иными    документами       лицензиата возложена

ответственность  за  соблюдение  требований  к  обеспечению   надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении  которых

применено   административное   наказание    в    виде    дисквалификации,

индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или)  в

отношении   которых   применено   административное       наказание в виде

дисквалификации, отсутствует информация  о  должностном  лице  соискателя

лицензии;

     - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует  информация  об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Информирование   по   вопросам  лицензирования (указать  в  случае,  если

заявителю необходимо направить указанные сведения  в  электронной  форме)

посредством электронной почты: __________________________________________

Необходимость   получения    выписки   из  Реестра  лицензий  -  субъекта

Санкт-Петербург (нужное отметить):

_____ требуется

_____ не требуется

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  единоличного   исполнительного     органа

                     юридическою лица (полностью)

в   соответствии   со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152  -  ФЗ)

даю согласие на автоматизированную, а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных  данных,  а  именно  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального  закона

N 152-ФЗ,  а  также  на  обработку,   передачу   и     использование моих

персональных  данных   в   целях   проверки   соответствия   лицензионным

требованиям, установленным пунктами 3, 4  части  1  статьи  193  Жилищною

кодекса Российской Федерации.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

Дата заполнения ___ ____________ 20___ г.

________________________ _____________________ __________________________

(наименование должности  (подпись должностного  (фамилия, имя, отчество

   должностного лица        лица соискателя          (при наличии)

 соискателя лицензии)           лицензии)          должностного  лица

                                                  соискателя лицензии)