Приложение N 13

Приложение N 13
к распоряжению Государственной жилищной
инспекции Санкт-Петербурга
от 29.09.2022 N 21-р

Приложение N 21
к Административному регламенту
Государственной
жилищной инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги
по осуществлению лицензирования
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                                Заявление

                о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу внести изменения в реестр лицензий в связи с

_________________________________________________________________________

     (указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий)

Данные о лицензиате:

_________________________________________________________________________

  (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное

наименование (в том числе фирменное наименование) юридического  лица  или

фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество   индивидуального

предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность - дата

и место рождения, место регистрации (в случае реорганизации  юридического

лица в форме преобразования в заявлении о  внесении  изменений  в  реестр

лицензий указываются новые сведения о лицензиате или  ею  правопреемнике,

предусмотренные частью 1 статьи 13 N 99-Ф3  "О  лицензировании  отдельных

                        видов деятельности")

Реквизиты   лицензии   на  осуществление предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами(4)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер  налогоплательщика ______________________________

Адрес места нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

       (указывается юридический адрес места нахождения лицензиата)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

Основной   государственный    регистрационный   номер  юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Данные    документа,   подтверждающего   факт   внесения     сведений   о

юридическом    лице    (индивидуальном          предпринимателе) в Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных  предпринимателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа,  осуществившего  государственную  регистрацию,

дата государственной регистрации, данные документа о  внесении   записи в

Единый   государственный   реестр   юридических    лиц    (индивидуальных

предпринимателей) об изменении  наименования  юридического  лиц  и  (или)

места его нахождения и (или) о реорганизации юридического  лица  в  форме

преобразования, или изменения  места  жительства,  фамилии,  имени  и  (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизиты

документа,   удостоверяющею   его личность   -  дата  и  место  рождения,

место регистрации, для документов, полученных в электронной форме,  серия

                            и N не указываются)

Номер телефона (факса) лицензиата

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

_________________________________________________________________________

Информирование    по   вопросам лицензирования (указать  в  случае,  если

заявителю необходимо Направить указанные сведения  в  электронной  форме)

посредством электронной почты: __________________________________________

Необходимость   получения    выписки   из  Реестра  лицензий  -  субъекта

Санкт-Петербург (нужное отметить):

_____ требуется

_____ не требуется

Дата заполнения ____ _______________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(наименование должности  (подпись должностного  (фамилия, имя, отчество

   должностного лица        лица соискателя          (при наличии)

 соискателя лицензии)           лицензии)          должностного  лица

                                                  соискателя лицензии)

-----------------------------

(4) В   случае   реорганизации   в   форме    слияния,    присоединения,

преобразования   указываются   реквизиты   лицензий   на    осуществление

предпринимательской деятельности по  управлению  многоквартирными  домами

всех реорганизуемых юридических лиц

-----------------------------