Приложение N 14

Приложение N 14
к распоряжению Государственной жилищной
инспекции
Санкт-Петербурга
от 29.09.2022 N 21-р

Приложение N 22
к Административному регламенту
Государственной
жилищной инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги
по осуществлению лицензирования
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                              Заявление

     о  продлении  срока  действии  лицензии  на  осуществление

  предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу   продлить   срок   действия   лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами  в

связи с истечением срока ее действия "___" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

  (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное

наименование (в том числе фирменное наименование) юридического  липа  или

фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество   индивидуального

         предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего его

            личность - дата и место рождения, место регистрации)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

   (указывается юридический адрес места нахождения соискателя лицензии)

Основной   государственный    регистрационный   номер  юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения     сведений о

юридическом    лице    (индивидуальном          предпринимателе) в Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

     (наименование  органа  осуществившего  государственную  регистрацию,

дата государственной регистрации, данные документа о  внесении   записи в

Единый   государственный   реестр   юридических    лиц    (индивидуальных

     предпринимателей), для документов, полученных в электронной форме,

                       серия и N не указываются)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Сведения   о  лицензиате  -  руководителе    организации / индивидуальном

предпринимателе: ________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью, дата и место рождения, место регистрации)

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   удостоверяющего личность руководителя организации /

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

  (указывается тип документа - паспорт РФ, серия и номер, дата выдачи,

                 кем выдан, номер подразделения)

_________________________________________________________________________

Реквизиты     выданного     соискателю    лицензии     (должностному лицу

соискателя лицензии) квалификационного аттестата

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя.  отчество   (   при   наличии)   липа,   получившего

      квалификационный аттестат, номер квалификационного аттестата)

Подтверждаю, что:

     - у должностного лица соискателя лицензии отсутствует  неснятая  или

непогашенная судимость за преступления в  сфере  экономики,  преступления

средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     - в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного

органа лицензиата,  лицензия  которого  аннулирована,  а  также   лиц, на

которых   уставом   или   иными    документами       лицензиата возложена

ответственность  за  соблюдение  требований  к  обеспечению   надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении  которых

применено   административное   наказание    в    виде    дисквалификации,

индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или)  в

отношении   которых   применено   административное       наказание в виде

дисквалификации, отсутствует информация  о  должностном  лице  соискателя

лицензии;

     - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует  информация  об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Информирование    по   вопросам лицензирования (указать  в  случае,  если

заявителю необходимо направить указанные сведения  в  электронной  форме)

посредством электронной почты: __________________________________________

     Необходимость получения  выписки  из  Реестра  лицензий  -  субъекта

Санкт-Петербург (нужное отмстить):

_____ требуется

_____ не требуется

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилия,  имя,   отчество   единоличного     исполнительного органа

                      юридического лица ( полностью)

     в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152  -  ФЗ)

даю согласие на автоматизированную, а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных  данных,  а  именно  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального  закона

N 152-ФЗ,  а  также  на  обработку,   передачу   и     использование моих

персональных  данных   в   целях   проверки   соответствия   лицензионным

требованиям, установленным пунктами 3, 4 части  1  статьи  193  Жилищного

кодекса Российской Федерации.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

Дата заполнения ____ _______________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(наименование должности  (подпись должностного  (фамилия, имя, отчество

   должностного лица        лица соискателя          (при наличии)

 соискателя лицензии)           лицензии)          должностного  лица

                                                  соискателя лицензии)