Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 30 сентября 2022 г. N 585

Приложение 5
к Порядку предоставления
права пользования участками недр
местного значения на территории
Орловской области

Форма

                                       На бланке (при наличии) заявителя

                                        с указанием полного официального

                                        наименования юридического лица

                                       (индивидуального предпринимателя),

                                         организационно-правовой формы

                                         (для юридических лиц), места

                                         регистрации юридического лица

                                        (индивидуального предпринимателя)

                                               и места нахождения

                                              (для юридических лиц)

                                         На имя заместителя Губернатора

                                        Орловской области в Правительстве

                                       Орловской области, контролирующего

                                       деятельность лицензирующего органа

                              Заявка

   о предоставлении права пользования участком недр местного значения

 для геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод,

   для разведки и добычи подземных вод или для геологического изучения

   недр в целях поисков и оценки подземных вод, их разведки и добычи

     Настоящим Заявитель ________________________________________________

                               (полное официальное наименование)

подтверждает  свое   намерение   получить  в  соответствии  с  подпунктом

"д"  пункта 1 части 2 статьи 9 Закона Орловской области от 5 октября 2017

года  N 2153-ОЗ  "О регулировании отдельных отношений недропользования на

территории  Орловской  области"  право пользования участком недр местного

значения  для  геологического  изучения  недр  в  целях  поисков и оценки

подземных    вод,    для    разведки  и  добычи  подземных  вод  или  для

геологического  изучения  недр в целях поисков и оценки подземных вод, их

разведки и добычи.

     Наименование и месторасположение участка недр: _____________________

________________________________________________________________________,

с указанием номера ГВК скважины: _______________________________________.

     Характеристика земельного участка,  на  котором  расположен  участок

недр: __________________________________________________________________.

      (местоположение, площадь земельного участка, указание на основание

           возникновения прав пользования земельным участком)

     Вид пользования недрами: __________________________________________.

     Срок эксплуатации участка недр: ___________________________________.

     Объем добычи подземных вод (по каждому участку недр)  для  питьевого

водоснабжения или технического водоснабжения составляет _____ м 3/сутки.

     Заявитель __________________________________________________________

                          (полное официальное наименование)

обладает   или   будет   обладать    квалифицированными    специалистами,

необходимыми  финансовыми и техническими  средствами  для  эффективного и

безопасного осуществления пользования недрами.

     Заявитель __________________________________________________________

                           (полное официальное наименование)

выражает безусловное согласие с тем, что право пользования  испрашиваемым

участком  недр  местного  значения  может  возникнуть  у  него  только на

основаниях,   предусмотренных  действующим  законодательством  Российской

Федерации о недрах.

     ОГРН, ИНН, КПП, ОКВЭД, ОКАТО заявителя: ___________________.

     Почтовый адрес: ______________________________________________,

     телефон (факс): ______________, электронный адрес: ________________.

     О принятых решениях по заявке прошу уведомлять посредством  (указать

способ): по адресу электронной почты/почтовым отправлением.

     Приложения: _______________________________________________________.

             (перечень прилагаемых документов согласно пункту 11 Порядка

               предоставления права пользования участками недр местного

                      значения на территории Орловской области)

____________________________ __________________ _________________________

 (должность уполномоченного       (подпись)       (Ф. И. О (при наличии)

      лица заявителя)

     ___________________________

     (дата) М. П. (при наличии)