Приложение N 6. Форма заявления о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию, реализующую программу общего образования на территории муниципального образования город Новомосковск Тульской области

Приложение N 6
к Административному регламенту

Форма заявления
о зачислении в муниципальную общеобразовательную
организацию, реализующую программу общего образования
на территории муниципального образования город
Новомосковск Тульской области

Руководителю

________________________________________________

(наименование общеобразовательной организации)

от ________________________________________________

(ФИО заявителя)

Адрес регистрации:

________________________________________________

________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность заявителя (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон:

________________________________________________

Электронная почта:

________________________________________________

Заявление
о зачислении в муниципальную общеобразовательную
организацию муниципального образования город Новомосковск,
реализующую программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(адрес регистрации)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(адрес проживания)

в _______________ класс ________________ учебного года

Сведения о втором родителе:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(адрес регистрации)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(адрес проживания)

контактный телефон -

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

электронная почта

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;

на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Организацию;

- в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.

Дата: _____________________ Подпись _____________________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: _____________________ Подпись _____________________