Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение. Согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 июня 2022 г. N 385н

 

Форма

 

                             Согласие
     гражданина (его законного или уполномоченного представителя)
     на направление и проведение медико-социальной экспертизы

 

     Я,__________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного
                       или уполномоченного представителя)
________ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________
и проживающий (-ая) по адресу:___________________________________________
________________________________________________________________________,
      (адрес места жительства гражданина либо его законного или
                   уполномоченного представителя)
паспорт: серия __________ N , выдан _____________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                             (кем выдан, дата)
СНИЛС: _____ - _____ - ______ - __,
(сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета)
даю согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы
меня /направление на проведение медико-социальной экспертизы гражданина
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____года рождения, законным или уполномоченным представителем которого я
являюсь  (нужное  подчеркнуть),  в  том  числе  с    использованием видов
медицинских  вмешательств,  включенных  в  Перечень  определенных   видов
медицинских  вмешательств,  на  которые  граждане  дают   информированное
добровольное согласие при выборе  врача  и  медицинской   организации для
получения  первичной  медико-санитарной  помощи,  утвержденный   приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской  Федерации
от  23  апреля  2012 г.  N 390н  (зарегистрирован  Министерством  юстиции
Российской  Федерации  5  мая  2012 г.,  регистрационный   N 24082)(1), и
специального диагностического оборудования в ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
  (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро
    медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной
   экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной
                         экспертизы гражданина).

 

Предпочтительная  форма  проведения медико-социальной экспертизы  (нужное
отметить)(2).

 

 /-\ С личным присутствием
  | |                               
  \-/                               
 
 /-\ Без личного присутствия
  | |                                
  \-/                                
 

 

Лечащим   врачом   (заведующим   отделением)   (нужное        подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинской организации _________________________________________________
                          (полное наименование медицинской организации)
мне  в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную
экспертизу (3) в целях __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
      (указать цель направления на медико-социальную экспертизу)(4).

 

     Мне разъяснен порядок  проведения  медико-социальной  экспертизы(5),
цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые  последствия
рекомендуемых реабилитационных мероприятий. Разъяснено, что я имею  право
отказаться от  одного  или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,
включенных в Перечень, или потребовать его (их)  прекращения,  отказаться
от направления  на  медико-социальную  экспертизу,  а  также   имею право
отказаться  от  выполнения  составленной  мне  в  ходе  медико-социальной
экспертизы  программы  дополнительного  обследования   и   от   получения
индивидуальной   программы   реабилитации   или       абилитации инвалида
(ребенка-инвалида) путем подачи в бюро  (главное  бюро  медико-социальной
экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной  экспертизы)   заявления в
простой письменной форме.

 

     Также мне разъяснено, что согласие  гражданина  (его  законного  или
уполномоченного    представителя)    на    направление       и проведение
медико-социальной экспертизы оформляется  в  виде  документа  на бумажном
носителе,  подписанного  мною  или  моим  законным   или   уполномоченным
представителем  и  лечащим  врачом  (заведующим  отделением   медицинской
организации),  либо   формируется   в   форме   электронного   документа,
подписанного мною или моим законным или уполномоченным  представителем  с
использованием  усиленной  квалифицированной  электронной     подписи или
простой  электронной  подписи  посредством  применения   единой   системы
идентификации  и  аутентификации,  а  также  лечащим  врачом  (заведующим
отделением   медицинской   организации)   с   использованием    усиленной
квалифицированной электронной подписи.

 

     Предпочтительный способ получения уведомления о  проведении  медико-
социальной экспертизы (нужное отметить, возможны несколько способов)(2).

ГАРАНТ:

Положение, касающееся использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" вступает в силу с 1 февраля 2023 г.

/-------------------------------------------------------------------------\
|/-\                     |/-\                     |/-\                    |
|| |                     || |                     || |                    |
|\-/по каналам телефонной|\-/в форме документа на |\-/в форме электронного|
|связи, включая мобильную|     бумажном носителе  |      документа        |
|связь, в том числе      |    заказным почтовым   |   с использованием    |
|посредством направления |      отправлением      |     федеральной       |
|коротких текстовых      |                        |    государственной    |
|сообщений               |                        |информационной системы |
|                        |                        |    "Единый портал     |
|                        |                        |    государственных    |
|                        |                        | и муниципальных услуг |
|                        |                        |(функций)"(6)          |
\-------------------------------------------------------------------------/

 

    Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина(7):
_________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного
                        представителя гражданина)
_________________________________________________________________________
  (адрес места жительства законного или уполномоченного представителя
                               гражданина)

 

_________________________     ___________________________________________
(подпись гражданина либо                  (расшифровка подписи)
его законного или
уполномоченного
представителя)

 

_________________________     ___________________________________________
(подпись лечащего врача/                  (расшифровка подписи)
заведующего отделением
медицинской организации)

 

"___" ______________ 20____г.
           (дата)

 

------------------------------

(1) Далее - Перечень.

(2) Данные отмечаются условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты.

(3) Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506).

(4) Пункт 5 формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 февраля 2021 г. N 27н/36н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 2021 г., регистрационный N 63721).

(5) Раздел IV Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506).

(6) При наличии технической возможности, в том числе технической готовности ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

(7) Заполняется в случае, если форму согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный или уполномоченный представитель.