Приложение. Согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 июня 2022 г. N 385н

 

Форма

 

                             Согласие

     гражданина (его законного или уполномоченного представителя)

     на направление и проведение медико-социальной экспертизы

 

     Я,__________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного

                       или уполномоченного представителя)

________ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________

и проживающий (-ая) по адресу:___________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства гражданина либо его законного или

                   уполномоченного представителя)

паспорт: серия __________ N , выдан _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан, дата)

СНИЛС: _____ - _____ - ______ - __,

(сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета)

даю согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы

меня /направление на проведение медико-социальной экспертизы гражданина

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_____года рождения, законным или уполномоченным представителем которого я

являюсь  (нужное  подчеркнуть),  в  том  числе  с    использованием видов

медицинских  вмешательств,  включенных  в  Перечень  определенных   видов

медицинских  вмешательств,  на  которые  граждане  дают   информированное

добровольное согласие при выборе  врача  и  медицинской   организации для

получения  первичной  медико-санитарной  помощи,  утвержденный   приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Российской  Федерации

от  23  апреля  2012 г.  N 390н  (зарегистрирован  Министерством  юстиции

Российской  Федерации  5  мая  2012 г.,  регистрационный   N 24082)(1), и

специального диагностического оборудования в ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро

    медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной

   экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной

                         экспертизы гражданина).

 

Предпочтительная  форма  проведения медико-социальной экспертизы  (нужное

отметить)(2).

 

+-----------------------------------+------------------------------------+

| +-+ С личным присутствием         | +-+ Без личного присутствия        |

| | |                               | | |                                |

| +-+                               | +-+                                |

+-----------------------------------+------------------------------------+

 

Лечащим   врачом   (заведующим   отделением)   (нужное        подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинской организации _________________________________________________

                          (полное наименование медицинской организации)

мне  в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную

экспертизу (3) в целях __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать цель направления на медико-социальную экспертизу)(4).

 

     Мне разъяснен порядок  проведения  медико-социальной  экспертизы(5),

цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые  последствия

рекомендуемых реабилитационных мероприятий. Разъяснено, что я имею  право

отказаться от  одного  или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,

включенных в Перечень, или потребовать его (их)  прекращения,  отказаться

от направления  на  медико-социальную  экспертизу,  а  также   имею право

отказаться  от  выполнения  составленной  мне  в  ходе  медико-социальной

экспертизы  программы  дополнительного  обследования   и   от   получения

индивидуальной   программы   реабилитации   или       абилитации инвалида

(ребенка-инвалида) путем подачи в бюро  (главное  бюро  медико-социальной

экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной  экспертизы)   заявления в

простой письменной форме.

 

     Также мне разъяснено, что согласие  гражданина  (его  законного  или

уполномоченного    представителя)    на    направление       и проведение

медико-социальной экспертизы оформляется  в  виде  документа  на бумажном

носителе,  подписанного  мною  или  моим  законным   или   уполномоченным

представителем  и  лечащим  врачом  (заведующим  отделением   медицинской

организации),  либо   формируется   в   форме   электронного   документа,

подписанного мною или моим законным или уполномоченным  представителем  с

использованием  усиленной  квалифицированной  электронной     подписи или

простой  электронной  подписи  посредством  применения   единой   системы

идентификации  и  аутентификации,  а  также  лечащим  врачом  (заведующим

отделением   медицинской   организации)   с   использованием    усиленной

квалифицированной электронной подписи.

 

     Предпочтительный способ получения уведомления о  проведении  медико-

социальной экспертизы (нужное отметить, возможны несколько способов)(2).

+------------------------+------------------------+-----------------------+

|+-+                     |+-+                     |+-+                    |

|| |                     || |                     || |                    |

|+-+по каналам телефонной|+-+в форме документа на |+-+в форме электронного|

|связи, включая мобильную|     бумажном носителе  |      документа        |

|связь, в том числе      |    заказным почтовым   |   с использованием    |

|посредством направления |      отправлением      |     федеральной       |

|коротких текстовых      |                        |    государственной    |

|сообщений               |                        |информационной системы |

|                        |                        |    "Единый портал     |

|                        |                        |    государственных    |

|                        |                        | и муниципальных услуг |

|                        |                        |(функций)"(6)          |

+------------------------+------------------------+-----------------------+

 

    Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина(7):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного

                        представителя гражданина)

_________________________________________________________________________

  (адрес места жительства законного или уполномоченного представителя

                               гражданина)

 

_________________________     ___________________________________________

(подпись гражданина либо                  (расшифровка подписи)

его законного или

уполномоченного

представителя)

 

_________________________     ___________________________________________

(подпись лечащего врача/                  (расшифровка подписи)

заведующего отделением

медицинской организации)

 

"___" ______________ 20____г.

           (дата)

 

------------------------------

(1) Далее - Перечень.

(2) Данные отмечаются условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты.

(3) Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506).

(4) Пункт 5 формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 февраля 2021 г. N 27н/36н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 2021 г., регистрационный N 63721).

(5) Раздел IV Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 "О признании лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506).

(6) При наличии технической возможности, в том числе технической готовности ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

(7) Заполняется в случае, если форму согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный или уполномоченный представитель.