Приложение 2. Заявление на подтверждение права бесплатного проезда в городском транспорте общего пользования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подтверждение права бесплатного проезда
в городском транспорте общего пользования"

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             г. Калуга, ул. Московская, д. 188

от _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)

проживающего (-ей) по адресу: ___________________________________________

                                  (адрес регистрации уполномоченного

                                  представителя по месту жительства)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

на подтверждение права бесплатного  проезда в городском транспорте общего

                               пользования

Прошу подтвердить _______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающему (-ей) по адресу: ___________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя по месту

                                               жительства)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

право  бесплатного  проезда  в  городском  электрическом  транспорте и  в

автобусах  общего  пользования,  работающих  на  муниципальных  городских

маршрутах регулярного сообщения (нужное отметить):

     /--\ как ребенку в возрасте до 14 лет;

     \--/

     /--\ как члену многодетной семьи;

     \--/

     /--\ как гражданину, достигшему возраста: женщины - 55 лет,  мужчины

     \--/ - 60 лет, не  относящемуся к  категориям граждан, имеющим право

проезда  по  единым  социальным  проездным  билетам  в городском наземном

электрическом транспорте и автомобильном транспорте общего пользования на

городских маршрутах, указанным в приложении к постановлению Правительства

Калужской области от 24.03.2005 N 75 "О  введении на территории Калужской

области для отдельных категорий граждан  единого  социального  проездного

билета".

     При    наступлении  условий,  влекущих  за  собой  утрату  права  на

бесплатный  проезд (перемена места жительства; приобретение права проезда

по    единым    социальным    проездным   билетам  в  городском  наземном

электрическом  транспорте  и  автомобильном транспорте общего пользования

на  городских  маршрутах  в  соответствии  с постановлением Правительства

Калужской  области от 24.03.2005 N 75 "О введении на территории Калужской

области  для  отдельных  категорий граждан единого социального проездного

билета",  обязуюсь в течение 10 дней со дня наступления указанных условий

сообщить  в  управление  социальной  защиты города Калуги об изменениях и

представить документы, подтверждающие указанные условия.

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,    сокрытие    данных,    влияющих  на  предоставление  права

бесплатного  проезда  в  городском электрическом транспорте и в автобусах

общего  пользования,  работающих  на  муниципальных  маршрутах регулярных

перевозок муниципального образования "Город Калуга", предупрежден (-а).

______________________/______________________/ "____" __________ 20 __ г.

 (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)           (дата)

______________________/______________________/ "____" __________ 20 __ г.

 (подпись специалиста, (расшифровка подписи)           (дата)

 принявшего заявление)

                Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я _____________________________________,

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________,

паспорт: серия ________ N __________, выданный "____" ________ 20___ года

________________________________________________________________________,

в целях подтверждения _____________________________________________ права

                               (фамилия, имя, отчество)

     бесплатного   проезда  в  городском  электрическом  транспорте  и  в

автобусах  общего  пользования,  работающих  на  муниципальных  маршрутах

регулярных  перевозок  муниципального образования "Город Калуга" (далее -

право    бесплатного  проезда)  даю  согласие  на  обработку  управлением

социальной  защиты  города Калуги моих персональных данных и персональных

данных _________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

     указанных   в  документах,  представленных  мною  в  соответствии  с

пунктом  3  Порядка  предоставления гражданам права бесплатного проезда в

городском  электрическом  транспорте  и  в  автобусах общего пользования,

работающих    на    муниципальных    маршрутах    регулярных    перевозок

муниципального  образования  "Город Калуга", утвержденного постановлением

Городской  Управы  города  Калуги  от 31.12.2010 N 389-п. Даю согласие на

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование   и  представление  в  МУП  ГЭТ  "Управление

Калужского    троллейбуса"    г. Калуги,    а   также  на  обезличивание,

блокирование,  уничтожение персональных данных. Данное согласие действует

на период предоставления ________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

права бесплатного проезда, а в части хранения персональных данных - также

в течение 5 лет  после утраты  права бесплатного проезда. Данное согласие

может быть мною отозвано письменным заявлением.

______________________/______________________/ "____" __________ 20 __ г.

  (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)           (дата)