Приложение 1. Заявление на подтверждение права бесплатного проезда в городском транспорте общего пользования

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подтверждение права бесплатного проезда
в городском транспорте общего пользования"

                             В управление социальной защиты города Калуги

                                 г. Калуга, ул. Московская, д. 188

от _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающего (-ей) по адресу: ___________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя по месту

                                             жительства)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                    (вид документа, серия, номер, дата

                                                   выдачи)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

на подтверждение права бесплатного  проезда в городском транспорте общего

                               пользования

     Прошу    подтвердить  мое  право  бесплатного  проезда  в  городском

электрическом  транспорте и в автобусах общего пользования, работающих на

муниципальных    городских    маршрутах   регулярного  сообщения  (нужное

отметить):

     /--\ как члену многодетной семьи

     \--/

     /--\ как  гражданину, достигшему возраста: женщины - 55 лет, мужчины

     \--/ - 60 лет, не  относящемуся к  категориям граждан, имеющим право

проезда по  единым  социальным  проездным  билетам в  городском  наземном

электрическом транспорте  и автомобильном  транспорте  общего пользования

на   городских   маршрутах,  указанным  в   приложении   к  постановлению

Правительства   Калужской   области  от 24.03.2005 N 75  "О  введении  на

территории  Калужской  области  для  отдельных  категорий граждан единого

социального проездного билета".

     При    наступлении  условий,  влекущих  за  собой  утрату  права  на

бесплатный  проезд (перемена места жительства; приобретение права проезда

по    единым    социальным    проездным   билетам  в  городском  наземном

электрическом  транспорте  и  автомобильном транспорте общего пользования

на  городских  маршрутах  в  соответствии  с постановлением Правительства

Калужской  области от 24.03.2005 N 75 "О введении на территории Калужской

области  для  отдельных  категорий граждан единого социального проездного

билета",  обязуюсь в течение 10 дней со дня наступления указанных условий

сообщить  в  управление  социальной  защиты города Калуги об изменениях и

представить документы, подтверждающие указанные условия.

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,    сокрытие    данных,    влияющих  на  предоставление  права

бесплатного  проезда  в  городском электрическом транспорте и в автобусах

общего  пользования,  работающих  на  муниципальных  маршрутах регулярных

перевозок муниципального образования "Город Калуга", предупрежден (-а).

______________________/______________________/ "____" __________ 20 __ г.

 (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)           (дата)

______________________/______________________/ "____" __________ 20 __ г.

 (подпись специалиста, (расшифровка подписи)           (дата)

 принявшего заявление)

                Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я _____________________________________,

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________,

паспорт: серия _______ N __________, выданный "____" _________ 20___ года

________________________________________________________________________,

     в  целях  подтверждения  моего права бесплатного проезда в городском

электрическом  транспорте и в автобусах общего пользования, работающих на

муниципальных  маршрутах  регулярных перевозок муниципального образования

"Город  Калуга"  (далее  -  право  бесплатного  проезда)  даю согласие на

обработку  управлением  социальной защиты города Калуги моих персональных

данных,  указанных  в  документах,  представленных  мною в соответствии с

пунктом  3  Порядка  предоставления гражданам права бесплатного проезда в

городском  электрическом  транспорте  и  в  автобусах общего пользования,

работающих    на    муниципальных    маршрутах    регулярных    перевозок

муниципального  образования  "Город Калуга", утвержденного постановлением

Городской  Управы  города  Калуги  от 31.12.2010 N 389-п. Даю согласие на

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование   и  представление  в  МУП  ГЭТ  "Управление

Калужского    троллейбуса"    г. Калуги,    а   также  на  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.  Данное  согласие

действует  на  период  предоставления  мне права бесплатного проезда, а в

части  хранения  персональных данных - также в течение 5 лет после утраты

права  бесплатного  проезда.  Данное  согласие  может  быть мною отозвано

письменным заявлением.

______________________/______________________/ "____" __________ 20 __ г.

  (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)           (дата)