Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного участка"

                                       В Управление архитектуры

                                       и градостроительства Администрации

                                       города Нижний Тагил

                               Заявление

          о выдаче градостроительного плана земельного участка

                                           "____" ___________ 20___ года.

     В соответствии со статьей 57.3 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка.

1. Сведения о Заявителе
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
3)	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если Заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если Заявителем является юридическое лицо:
1)	Полное наименование
2)	Основной государственный регистрационный номер
3)	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о земельном участке
2.	Кадастровый номер земельного участка
	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории и (или) схемы расположения образуемого земельного участка на кадастровом плане территории, и проектная площадь образуемого земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
	Цель использования земельного участка
	Адрес или описание местоположения земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
	Информация о полученных технических условиях (заполняется при наличии полученных технических условий, указывается организация, выдавшая технические условия и дата выдачи технических условий)

Приложение:

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению приложено ____ документов на ____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
выдать на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу:______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

     Подтверждаю    свое   согласие,  а  также  согласие  представляемого

(представляемых)  мною  лица  (лиц)  на  обработку  персональных данных в

целях предоставления муниципальной услуги.

                       ______________        ____________________________

                         (подпись)             (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

"_____" ______________ _______ года.

М.П.